Glavni / Prehrana

Ženska neplodnost zbog nedostatka ovulacije

ICD-10 naslov: N97.0

Sadržaj

  • 1 Definicija i opći podaci
  • 2 Etiologija i patogeneza
  • 3 Kliničke manifestacije
  • 4 Ženska neplodnost povezana s nedostatkom ovulacije: Dijagnoza
  • 5 Diferencijalna dijagnoza
  • 6 Ženska neplodnost povezana s ne ovulacijom: Liječenje
  • 7 Prevencija
  • 8 Ostalo
  • 9 izvora (poveznice)
  • 10 Daljnje čitanje (preporučeno)
  • 11 Aktivni sastojci

Definicija i pozadina [uredi]

Anovulatorna (endokrina) neplodnost

Anovulatorna (endokrina) neplodnost - kršenje reproduktivne funkcije žene uzrokovano odsutnošću normalne folikulogeneze u jajnicima i ovulaciji.

Epidemiologija

Učestalost patologije je 30-40% među svim oblicima ženske neplodnosti.

Klasifikacija

Razlikuju se sljedeći oblici endokrine neplodnosti:

Etiologija i patogeneza [uredi]

Kliničke manifestacije [uredi]

Neplodnost žena povezana s nedostatkom ovulacije: dijagnoza [uredi]

Anovulatornu neplodnost karakterizira polimorfizam kliničkih i laboratorijskih manifestacija, ali postoji samo jedan simptom koji objedinjuje sve oblike endokrine neplodnosti - anovulacija.

Diferencijalna dijagnoza [uredi]

Ženska neplodnost povezana s nedostatkom ovulacije: liječenje [uredi]

Cilj liječenja je osigurati proces ovulacije i trudnoće. Taktika terapije ovisi o obliku endokrine neplodnosti, koriste se razni hormonalni i nehormonski lijekovi, a neki od njih koriste se u pripremnim fazama liječenja, drugi - izravno u procesu izazivanja ovulacije.

Gonadotropna insuficijencija

Liječenje neplodnosti s gonadotropnom insuficijencijom provodi se u dvije faze:

- prva faza je pripremna;

- druga faza je indukcija ovulacije.

U pripremnoj fazi provodi se nadomjesna terapija cikličkim hormonima kako bi se formirao ženski fenotip, povećala veličina maternice, proliferirao endometrij, aktivirao receptorski aparat u ciljnim organima, što povećava učinkovitost naknadne stimulacije ovulacije. Poželjna je upotreba prirodnih estrogena i gestagena. Trajanje pripremne terapije ovisi o težini hipogonadizma i iznosi 3-12 mjeseci.

Lijekovi po izboru: estradiol transdermalno ili oralno 2 mg 1-2 puta dnevno, tečaj od 15 dana ili estradiol valerat oralno 2 mg 1-2 puta dnevno, tečaj od 15 dana, zatim didrogesteron 10 mg 1-2 puta dnevno ili mikronizirani progesteron 200 mg 2 puta dnevno u rodnici, tečaj od 10 dana.

Uvođenje estrogena započinje od 3-5. Dana menstrualne reakcije.

Kao transdermalna hormonska terapija s M-ECHO 15 mm i debljinom endometrija 15 IU / l).

Neprimjereno je povećavati dozu klomifena na 150 mg / dan s ponovljenim ciklusima stimulacije, jer je pojačan negativni periferni antiestrogeni učinak.

Ne preporučuje se provoditi više od 3 ciklusa stimulacije klomifenom zaredom; ako je liječenje neučinkovito, potrebno je koristiti gonadotropine.

Poticanje ovulacije gonadotropinima indicirano je u nedostatku odgovarajuće folikulogeneze nakon stimulacije klomifenom, u prisutnosti izraženog perifernog antiestrogenog učinka i nedovoljne zasićenosti estrogena. Može se izvoditi i kod mladih pacijenata i u kasnoj reproduktivnoj dobi.

Lijekovi po izboru: menotropini intramuskularno ili potkožno 150-225 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, tečaj je 7-15 dana. U nedostatku reakcije jajnika, doza se postupno povećava za 37,5 IU ne više od 1 puta tjedno dok se ne zabilježi porast razine estrogena u krvi ili rastu folikula, ali ne više od 75 IU. Maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti 225 IU. Ili urofolitropin intramuskularno 150-225 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, tečaj je 7-15 dana.

Alternativni lijekovi (s visokim rizikom od razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika): folitropin-alfa potkožno 100-150 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, tečaj je 7-15 dana.

Indukcija indukcije ovulacije gonadotropinama pomoću analoga hormona koji oslobađa gonadotropin indicirana je u prisutnosti PCOS-a s visokom razinom LH u serumu (> 15 IU / L).

Lijekovi po izboru: buserelin u obliku spreja, 150 mcg u svaku nosnicu 3 puta dnevno od 21. dana menstrualnog ciklusa ili buserelin (u obliku depo oblika) 3.75 mg intramuskularno 1 put u 28 dana, jednom 21. dan menstrualni ciklus ili leuprorelin 3,75 mg supkutano jednom 21. dana menstrualnog ciklusa; triptorelin 3,75 mg supkutano jednom 21. dana menstrualnog ciklusa ili 0,1 mg jednom dnevno od 21. dana menstrualnog ciklusa + menotropini intramuskularno ili potkožno 75-150 IU jednom dnevno od 2-3. dana sljedeći menstrualni ciklus u isto vrijeme.

Alternativni lijekovi (s visokim rizikom od razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika): menotropini intramuskularno ili supkutano 75-150 IU jednom dnevno od 2-3. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme ili folitropin alfa supkutano 75-150 IU jednom dnevno dan od 2-3. dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme + ganireliks supkutano 0,25 mg jednom dnevno, počevši od 5-7. dana primjene gonadotropina (kada dominantni folikul dosegne veličinu od 13-14 mm); cetrorelix supkutano 0,25 mg jednom dnevno, počevši od 5-7. dana primjene gonadotropina (kada dominantni folikul dosegne 13-14 mm).

Indukcija indukcije ovulacije u bolesnika kasne reproduktivne dobi (sa slabim odgovorom jajnika na gonadotropne lijekove).

Lijekovi po izboru: menotropini intramuskularno ili subkutano 150-225 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme + triptorelin supkutano 0,1 mg jednom dnevno od 2. dana menstrualnog ciklusa.

Alternativni lijekovi: triptorelin supkutano 0,1 mg jednom dnevno od 2. dana menstrualnog ciklusa + folitropin alfa supkutano 200-225 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme.

U svim shemama uz uporabu gonadotropina, adekvatnost doze potonjeg procjenjuje se dinamikom rasta folikula (normalno 2 mm dnevno). U nedostatku odgovora jajnika, doza se može postupno povećavati. Promjene doze ne bi trebale prelaziti 150 IU odjednom. Maksimalna dnevna doza lijeka ne smije prelaziti 450 IU, u većini slučajeva lijek se ne smije primjenjivati ​​dulje od 20 dana, ako prebrzo raste, treba ga smanjiti za 75 IU.

U svim shemama, u prisutnosti zrelog folikula veličine 18-20 mm, debljine endometrija od najmanje 8 mm, terapija se zaustavlja i horionski gonadotropin se propisuje intramuskularno 10 000 IU jednom.

Nakon utvrđivanja ovulacije, podržana je lutealna faza ciklusa.

Lijekovi po izboru: didrogesteron oralno 10 mg 1-3 puta dnevno, tečaj 10-12 dana ili mikronizirani progesteron 200 mg 2 puta dnevno u rodnici, tečaj 10-12 dana.

Alternativni lijek (u nedostatku simptoma hiperstimulacije jajnika): korionski gonadotropin intramuskularno 1500-2500 U 1 put dnevno 3., 5. i 7. dana lutealne faze.


Zatajenje jajnika (hipergonadotropna amenoreja)

Zatajivanje jajnika oblik je endokrine neplodnosti, karakteriziran primarnim oštećenjem jajnika, koje se sastoji u odsutnosti folikularnog aparata ili u kršenju njegove sposobnosti da adekvatno odgovori na stimulaciju gonadotropinima.

U prisutnosti Y kromosoma u kariotipu potrebno je laparoskopsko uklanjanje spolnih žlijezda.

Poticanje ovulacije za liječenje neplodnosti nije indicirano. Jedini način postizanja trudnoće je prijenos oplođenog donatorskog jajašca u šupljinu maternice (donacija).

Donacija se sastoji od dvije faze:

1. pripremna faza, čija je svrha povećanje maternice, rast endometrija, stvaranje receptorskog aparata u maternici;

U pripremnoj fazi prikazana je ciklična nadomjesna hormonska terapija: estradiol transdermalno ili oralno 2 mg 1-2 puta dnevno, tečaj je 15 dana,

ili estradiol valerat oralno 2 mg 1-2 puta dnevno, tečaj 15 dana,

ili EE unutra, 50 mcg 1-2 puta dnevno, tečaj 15 dana, zatim dydrogesteron unutar 10 mg 1-2 puta dnevno, tečaj 10 dana,

ili mikronizirani progesteron 200 mg 2 puta dnevno u rodnici, tečaj 10 dana,

ili noretisteron oralno 5 mg 1-2 puta dnevno, tečaj 10 dana.

Unos estrogena započinje 3-5. Dana menstrualne reakcije.

Poželjna je primjena prirodnih estrogena (estradiol, estradiol valerat) i gestagena (dydrogesteron, mikronizirani progesteron). Trajanje pripremne terapije ovisi o težini hipogonadizma i iznosi 3-6 mjeseci.

Ciklus doniranja: estradiol transdermalno ili oralno 2 mg jednom dnevno od 1. do 5. dana menstrualnog ciklusa

ili estradiol valerat oralno 2 mg 1 put dnevno od 1. do 5. dana menstrualnog ciklusa, zatim estradiol oralno 2 mg 2 puta dnevno od 6. do 10. dana menstrualnog ciklusa

ili estradiol valerat oralno 2 mg 2 puta dnevno od 6. do 10. dana menstrualnog ciklusa, zatim estradiol oralno 2 mg 3 puta dnevno od 11. do 15. dana menstrualnog ciklusa (pod ultrazvučnom kontrolom)

ili estradiol valerat oralno 2 mg 3 puta dnevno od 11. do 15. dana menstrualnog ciklusa (pod ultrazvučnom kontrolom).

S debljinom endometrija od 10-12 mm od dana primjene menotropina davatelju:

- estradiol transdermalno ili oralno 2 mg 3 puta dnevno;

- estradiol valerat oralno 2 mg 3 puta dnevno + mikronizirani progesteron u vagini 200 mg 2 puta dnevno.

Od dana primanja donatorskih oocita:

- estradiol transdermalno ili oralno 2 mg 3-4 puta dnevno;

- estradiol oralno 2 mg 3-4 puta dnevno + mikronizirani progesteron u vagini 200 mg 2 puta dnevno.

Od dana prijenosa embrija u maternicu:

- estradiol transdermalno ili oralno, 2 mg 3-4 puta dnevno, tečaj 12-14 dana;

- estradiol valerat oralno 2 mg 3-4 puta dnevno, tečaj je 12-14 dana + mikronizirani progesteron u rodnici 200 mg - 3-4 puta dnevno.

Sheme za poticanje superovulacije kod darivatelja slične su shemama koje se koriste u ciklusima indukcije ovulacije kod PCOS-a (sindrom policističnih jajnika) - čiste sheme s menopauzalnim i rekombinantnim gonadotropinima, sheme s analogama gonadoliberina. Režimi liječenja odabiru se pojedinačno. Pozitivnim testom trudnoće, zamjenska terapija estrogenima i gestagenima nastavlja se do 12-15 tjedna trudnoće. Doze estrogena i gestagena slične su onima koje se koriste nakon prijenosa embrija, pod kontrolom razine estradiola i progesterona u krvi.

Ženska neplodnost (N97)

Uključeno:

  • nemogućnost zatrudnjenja
  • ženska sterilnost NOS

Isključuje: relativnu neplodnost (N96)

Povezan s urođenom malformacijom jajovoda

Cijev:

  • opstrukcija
  • blokiranje
  • stenoza

Povezan s urođenom malformacijom maternice

Defekt implantacije jajne stanice

Traži u MKB-10

Kazala ICD-10

Vanjski uzroci ozljeda - izrazi u ovom odjeljku nisu medicinske dijagnoze, već opisi okolnosti pod kojima se dogodio događaj (klasa XX. Vanjski uzroci morbiditeta i smrtnosti. Šifre stupaca V01-Y98).

Lijekovi i kemikalije - Tabela lijekova i kemikalija koje su uzrokovale trovanje ili druge neželjene reakcije.

U Rusiji je Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije (ICD-10) usvojena kao jedinstveni normativni dokument koji uzima u obzir incidenciju, razloge žalbi stanovništva medicinskim ustanovama svih odjela i uzroke smrti..

ICD-10 uveden je u zdravstvenu praksu u cijeloj Ruskoj Federaciji 1999. godine naredbom Ministarstva zdravstva Rusije od 27. svibnja 1997, br. 170

SZO planira novu reviziju (ICD-11) 2022. godine.

Kratice i simboli u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, revizija 10

NOS - bez dodatnih pojašnjenja.

NCDR - drugdje nije klasificiran (i).

† - kod osnovne bolesti. Glavni kod u sustavu dvostrukog kodiranja sadrži informacije o glavnoj generaliziranoj bolesti.

* - neobavezna šifra. Dodatni kod u sustavu dvostrukog kodiranja sadrži informacije o manifestaciji glavne generalizirane bolesti u zasebnom organu ili području tijela.

Ženska neplodnost

Uključeno:

  • nemogućnost zatrudnjenja
  • ženska sterilnost NOS

Isključuje: relativnu neplodnost (N96)

Ženska neplodnost zbog nedostatka ovulacije

Ženska neplodnost tubalnog podrijetla

Povezan s urođenom malformacijom jajovoda

Cijev:

  • opstrukcija
  • blokiranje
  • stenoza

Ženska neplodnost materničkog podrijetla

Povezan s urođenom malformacijom maternice

Defekt implantacije jajne stanice

Ženska neplodnost cervikalnog podrijetla

Neplodnost žena povezana s muškim čimbenicima

Ostali oblici ženske neplodnosti

Neplodnost žena, neodređena

Pretražite u tekstu ICD-10

Pretražite po kodu ICD-10

Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodni zdravstveni problemi, 10. revizija.
Kako je revidirana i dopunjena od strane Svjetske zdravstvene organizacije 1996-2019.
Najnovije izmjene u ICD-10 (od 2020.) koje je WHO napravio 2019.

N97.9 Ženska neplodnost, nespecificirano

Ženska neplodnost je nesposobnost žene da prirodno zatrudni dijete. S godinama rizik raste, najčešće su pogođene žene starije od 35 godina. U rijetkim slučajevima bolest je uzrokovana kromosomskom abnormalnošću. Čimbenici rizika uključuju stres, kao i povećanu tjelesnu aktivnost te prekomjernu ili prekomjernu težinu.

U otprilike polovici slučajeva, u parovima koji ne mogu zatrudnjeti, žena je neplodna. Sposobnost začeća opada s godinama, u većini slučajeva pada do 35. godine, što stvara poteškoće s početkom trudnoće kod žena starijih od ove dobi.

Postoji niz ženskih bolesti koje mogu utjecati na jedan ili više procesa potrebnih za trudnoću..

Problemi s ovulacijom. Čest uzrok neplodnosti žena je nemogućnost ispuštanja zrelog jajašca iz jajnika, što se obično događa svakog mjesečnog ciklusa. Ovulacijom se kontrolira složeno uzajamno djelovanje hormona koje proizvode hipotalamus (dio mozga), hipofiza i štitnjača. Česta i vrlo izlječiva bolest koja dovodi do neplodnosti žena je sindrom policističnih jajnika, koji može biti popraćen hormonskom neravnotežom koja ovulaciju čini nemogućom. Bolesti štitnjače poput hipotireoze također mogu dovesti do hormonalne neravnoteže koja utječe na učestalost ovulacije. Slična neravnoteža može se primijetiti kod bolesti hipofize, na primjer s prolaktinomom, benignim tumorom hipofize. Razlozi poremećaja ovulacije su različiti i nisu uvijek poznati u određeno vrijeme. Ponekad ženama koje su dugo godina uzimale oralne kontracepcijske lijekove može trebati neko vrijeme da se vrate u svoj normalni hormonalni ciklus nakon što im je uskraćena kontracepcija. Jako vježbanje, stres, pretilost ili prekomjerna tjelesna težina također mogu utjecati na razinu hormona.

Rana menopauza također je povezana s zatajenjem jajnika. Disfunkcija jajnika ponekad se razvija bez očitog razloga, ali može biti i posljedica kirurškog zahvata, kemoterapije ili radioterapije. U rijetkim slučajevima postoji patologija razvoja jajnika zbog kromosomske abnormalnosti, kao što je, na primjer, Turnerov sindrom.

Problemi s oplodnjom i kretanjem jajnih stanica. Put kretanja jajne stanice od jajnika do maternice može biti blokiran ako je jajovod oštećen. Oštećenje jajovoda može nastati kao rezultat upalnog procesa u regiji zdjelice, koji se pak može razviti kao komplikacija spolno prenosivih bolesti, poput klamidijskog cervicitisa. Takve infekcije mogu se odvijati bez simptoma i mogu se dijagnosticirati samo prilikom savjetovanja s liječnikom zbog neplodnosti..

Endometrioza, stanje koje karakterizira stvaranje vlaknastog tkiva i cista u regiji zdjelice, također može utjecati na jajovode, što ometa put jajne stanice do maternice.

U nekih je žena oplodnja jajne stanice spermom nemoguća, jer sluz koju normalno stvara cerviks sadrži antitijela koja uništavaju spermu partnera prije nego što dođu do jajašca ili je previše viskozna da bi oplođena jajna stanica prošla u maternicu.

Problemi s uvođenjem jajašca u sluznicu maternice. Ako sluznica maternice postane oštećena kao posljedica infekcije poput gonoreje, ugradnja oplođene stanice možda neće biti moguća. Hormonski problemi također mogu biti razlog što sluznica maternice nije dovoljno pripremljena za primanje jajašca..

Većina uzroka ženske neplodnosti danas se može identificirati tijekom pregleda. Žena može odrediti kada ovulira i javlja li se uopće, pomoću posebnih uređaja dostupnih na tržištu ili dnevnim vođenjem evidencije o bazalnoj temperaturi. Ako liječnik posumnja da pacijentica neredovito ovulira, može povremeno uzimati krvni test na razinu hormona progesterona tijekom menstrualnog ciklusa (nakon ovulacije ona se obično povećava). Uz to, može se izvršiti niz ultrazvučnih pretraga jajnika tijekom menstrualnog ciklusa kako bi se utvrdilo događa li se ovulacija, a ženi se može uzeti uzorak tkiva maternice kako bi se isključila patologija..

Ako pregled pokaže da žena nema ovulaciju, možda će joj biti napravljeni dodatni krvni testovi koji određuju razinu hormona štitnjače i drugih hormona. Da bi se potaknula ovulacija, pacijentu se može propisati liječenje lijekovima.

Ako žena normalno ovulira, a sjemena tekućina njezinog partnera također je normalna, liječnik će provjeriti ima li problema koji mogu ometati oplodnju jajne stanice spermom. Primjerice, pacijenta se može pitati ima li spolni odnos dok ovulira, a uzorak sluzi proizveden od vrata maternice (prikupljen najkasnije nekoliko sati nakon spolnog odnosa) prikupit će se za ispitivanje antitijela na spermu. Ako se testom utvrdi prisutnost antitijela, moguće je nekoliko mogućnosti liječenja. Na primjer, sperma partnera može se ubrizgati izravno u šupljinu maternice, što sprječava njegov kontakt sa sluzi.

Ako se uzrok neplodnosti ne može utvrditi, daljnji će se pregled usmjeriti na utvrđivanje postoji li začepljenje jajovoda ili patologija maternice. Korištene metode uključuju laparoskopiju. Izbor metode liječenja ovisi o postojećem problemu; kad su cijevi začepljene, može se koristiti mikrokirurgija, a za endometriozu se odabire tijek liječenja lijekovima.

Cjelovita medicinska referenca / Per. s engleskog. E. Makhiyanova i I. Dreval.- M.: AST, Astrel, 2006. - 1104 str.

N97.9 Ženska neplodnost, nespecificirano

Ženska neplodnost je nesposobnost žene da prirodno zatrudni dijete. S godinama rizik raste, najčešće su pogođene žene starije od 35 godina. U rijetkim slučajevima bolest je uzrokovana kromosomskom abnormalnošću. Čimbenici rizika uključuju stres, kao i povećanu tjelesnu aktivnost te prekomjernu ili prekomjernu težinu.

U otprilike polovici slučajeva, u parovima koji ne mogu zatrudnjeti, žena je neplodna. Sposobnost začeća opada s godinama, u većini slučajeva pada do 35. godine, što stvara poteškoće s početkom trudnoće kod žena starijih od ove dobi.

Postoji niz ženskih bolesti koje mogu utjecati na jedan ili više procesa potrebnih za trudnoću..

Problemi s ovulacijom. Čest uzrok neplodnosti žena je nemogućnost ispuštanja zrelog jajašca iz jajnika, što se obično događa svakog mjesečnog ciklusa. Ovulacijom se kontrolira složeno uzajamno djelovanje hormona koje proizvode hipotalamus (dio mozga), hipofiza i štitnjača. Česta i vrlo izlječiva bolest koja dovodi do neplodnosti žena je sindrom policističnih jajnika, koji može biti popraćen hormonskom neravnotežom koja ovulaciju čini nemogućom. Bolesti štitnjače poput hipotireoze također mogu dovesti do hormonalne neravnoteže koja utječe na učestalost ovulacije. Slična neravnoteža može se primijetiti kod bolesti hipofize, na primjer s prolaktinomom, benignim tumorom hipofize. Razlozi poremećaja ovulacije su različiti i nisu uvijek poznati u određeno vrijeme. Ponekad ženama koje su dugo godina uzimale oralne kontracepcijske lijekove može trebati neko vrijeme da se vrate u svoj normalni hormonalni ciklus nakon što im je uskraćena kontracepcija. Jako vježbanje, stres, pretilost ili prekomjerna tjelesna težina također mogu utjecati na razinu hormona.

Rana menopauza također je povezana s zatajenjem jajnika. Disfunkcija jajnika ponekad se razvija bez očitog razloga, ali može biti i posljedica kirurškog zahvata, kemoterapije ili radioterapije. U rijetkim slučajevima postoji patologija razvoja jajnika zbog kromosomske abnormalnosti, kao što je, na primjer, Turnerov sindrom.

Problemi s oplodnjom i kretanjem jajnih stanica. Put kretanja jajne stanice od jajnika do maternice može biti blokiran ako je jajovod oštećen. Oštećenje jajovoda može nastati kao rezultat upalnog procesa u regiji zdjelice, koji se pak može razviti kao komplikacija spolno prenosivih bolesti, poput klamidijskog cervicitisa. Takve infekcije mogu se odvijati bez simptoma i mogu se dijagnosticirati samo prilikom savjetovanja s liječnikom zbog neplodnosti..

Endometrioza, stanje koje karakterizira stvaranje vlaknastog tkiva i cista u regiji zdjelice, također može utjecati na jajovode, što ometa put jajne stanice do maternice.

U nekih je žena oplodnja jajne stanice spermom nemoguća, jer sluz koju normalno stvara cerviks sadrži antitijela koja uništavaju spermu partnera prije nego što dođu do jajašca ili je previše viskozna da bi oplođena jajna stanica prošla u maternicu.

Problemi s uvođenjem jajašca u sluznicu maternice. Ako sluznica maternice postane oštećena kao posljedica infekcije poput gonoreje, ugradnja oplođene stanice možda neće biti moguća. Hormonski problemi također mogu biti razlog što sluznica maternice nije dovoljno pripremljena za primanje jajašca..

Većina uzroka ženske neplodnosti danas se može identificirati tijekom pregleda. Žena može odrediti kada ovulira i javlja li se uopće, pomoću posebnih uređaja dostupnih na tržištu ili dnevnim vođenjem evidencije o bazalnoj temperaturi. Ako liječnik posumnja da pacijentica neredovito ovulira, može povremeno uzimati krvni test na razinu hormona progesterona tijekom menstrualnog ciklusa (nakon ovulacije ona se obično povećava). Uz to, može se izvršiti niz ultrazvučnih pretraga jajnika tijekom menstrualnog ciklusa kako bi se utvrdilo događa li se ovulacija, a ženi se može uzeti uzorak tkiva maternice kako bi se isključila patologija..

Ako pregled pokaže da žena nema ovulaciju, možda će joj biti napravljeni dodatni krvni testovi koji određuju razinu hormona štitnjače i drugih hormona. Da bi se potaknula ovulacija, pacijentu se može propisati liječenje lijekovima.

Ako žena normalno ovulira, a sjemena tekućina njezinog partnera također je normalna, liječnik će provjeriti ima li problema koji mogu ometati oplodnju jajne stanice spermom. Primjerice, pacijenta se može pitati ima li spolni odnos dok ovulira, a uzorak sluzi proizveden od vrata maternice (prikupljen najkasnije nekoliko sati nakon spolnog odnosa) prikupit će se za ispitivanje antitijela na spermu. Ako se testom utvrdi prisutnost antitijela, moguće je nekoliko mogućnosti liječenja. Na primjer, sperma partnera može se ubrizgati izravno u šupljinu maternice, što sprječava njegov kontakt sa sluzi.

Ako se uzrok neplodnosti ne može utvrditi, daljnji će se pregled usmjeriti na utvrđivanje postoji li začepljenje jajovoda ili patologija maternice. Korištene metode uključuju laparoskopiju. Izbor metode liječenja ovisi o postojećem problemu; kad su cijevi začepljene, može se koristiti mikrokirurgija, a za endometriozu se odabire tijek liječenja lijekovima.

Cjelovita medicinska referenca / Per. s engleskog. E. Makhiyanova i I. Dreval.- M.: AST, Astrel, 2006. - 1104 str.

Neplodni brak - opis, razlozi, dijagnoza, liječenje.

  • Opis
  • Razlozi
  • Dijagnostika
  • Liječenje

Kratki opis

Neplodni brak uočava se u oko 12% bračnih parova. Bračni par smatra se neplodnim ako se trudnoća (bez kontracepcije) ne dogodi unutar 1 godine od spolne aktivnosti.

Oznaka za međunarodnu klasifikaciju bolesti ICD-10:

  • N46 Muška neplodnost
  • N97 Ženska neplodnost

Terminologija • Primarna neplodnost - parovi koji nikada prije nisu začeli • Sekundarna neplodnost - začeće se dogodilo u prošlosti, ali trenutno nije trudna.

Razlozi

Etiologija je višestruka • Većina parova pronalazi više uzroka • Od strane muškaraca - više od 30% (vidi Muška neplodnost) • Od strane žene - oko 60% (vidi Ženska neplodnost) • Imunološki uzroci - 5% • Ostali čimbenici (psihogeni, pothranjenost, metabolički) - 5%.

Dijagnostika

Dijagnostika - vidi muška neplodnost, ženska neplodnost.

Liječenje

LIJEČENJE

Opće taktike • Istodobni pregled i savjetovanje oba partnera • Traženje i ispravljanje uzroka nedostatka plodnosti • Kontinuirano ambulantno praćenje s naglaskom na emocionalnoj podršci partnera • Gnojidba donatora u slučaju trajnih abnormalnosti sperme.

Dijeta. Dobra prehrana.

Terapija lijekovima - vidi Muška neplodnost, Ženska neplodnost.

Tijek i prognoza • U polovice bračnih parova trudnoća nastupa u drugoj godini seksualnih aktivnosti bez upotrebe kontraceptiva • Ako je par neplodan dvije ili više godina (podložno nadležnom medicinskom istraživanju), prognoza je nepovoljna.

ICD-10 • N46 Neplodnost kod muškaraca • N97 Neplodnost kod žena

Ženska neplodnost zbog nedostatka ovulacije

ICD-10 naslov: N97.0

Sadržaj

  • 1 Definicija i opći podaci
  • 2 Etiologija i patogeneza
  • 3 Kliničke manifestacije
  • 4 Ženska neplodnost povezana s nedostatkom ovulacije: Dijagnoza
  • 5 Diferencijalna dijagnoza
  • 6 Ženska neplodnost povezana s ne ovulacijom: Liječenje
  • 7 Prevencija
  • 8 Ostalo
  • 9 izvora (poveznice)
  • 10 Daljnje čitanje (preporučeno)
  • 11 Aktivni sastojci

Definicija i pozadina [uredi]

Anovulatorna (endokrina) neplodnost

Anovulatorna (endokrina) neplodnost - kršenje reproduktivne funkcije žene uzrokovano odsutnošću normalne folikulogeneze u jajnicima i ovulaciji.

Epidemiologija

Učestalost patologije je 30-40% među svim oblicima ženske neplodnosti.

Klasifikacija

Razlikuju se sljedeći oblici endokrine neplodnosti:

Etiologija i patogeneza [uredi]

Kliničke manifestacije [uredi]

Neplodnost žena povezana s nedostatkom ovulacije: dijagnoza [uredi]

Anovulatornu neplodnost karakterizira polimorfizam kliničkih i laboratorijskih manifestacija, ali postoji samo jedan simptom koji objedinjuje sve oblike endokrine neplodnosti - anovulacija.

Diferencijalna dijagnoza [uredi]

Ženska neplodnost povezana s nedostatkom ovulacije: liječenje [uredi]

Cilj liječenja je osigurati proces ovulacije i trudnoće. Taktika terapije ovisi o obliku endokrine neplodnosti, koriste se razni hormonalni i nehormonski lijekovi, a neki od njih koriste se u pripremnim fazama liječenja, drugi - izravno u procesu izazivanja ovulacije.

Gonadotropna insuficijencija

Liječenje neplodnosti s gonadotropnom insuficijencijom provodi se u dvije faze:

- prva faza je pripremna;

- druga faza je indukcija ovulacije.

U pripremnoj fazi provodi se nadomjesna terapija cikličkim hormonima kako bi se formirao ženski fenotip, povećala veličina maternice, proliferirao endometrij, aktivirao receptorski aparat u ciljnim organima, što povećava učinkovitost naknadne stimulacije ovulacije. Poželjna je upotreba prirodnih estrogena i gestagena. Trajanje pripremne terapije ovisi o težini hipogonadizma i iznosi 3-12 mjeseci.

Lijekovi po izboru: estradiol transdermalno ili oralno 2 mg 1-2 puta dnevno, tečaj od 15 dana ili estradiol valerat oralno 2 mg 1-2 puta dnevno, tečaj od 15 dana, zatim didrogesteron 10 mg 1-2 puta dnevno ili mikronizirani progesteron 200 mg 2 puta dnevno u rodnici, tečaj od 10 dana.

Uvođenje estrogena započinje od 3-5. Dana menstrualne reakcije.

Kao transdermalna hormonska terapija s M-ECHO 15 mm i debljinom endometrija 15 IU / l).

Neprimjereno je povećavati dozu klomifena na 150 mg / dan s ponovljenim ciklusima stimulacije, jer je pojačan negativni periferni antiestrogeni učinak.

Ne preporučuje se provoditi više od 3 ciklusa stimulacije klomifenom zaredom; ako je liječenje neučinkovito, potrebno je koristiti gonadotropine.

Poticanje ovulacije gonadotropinima indicirano je u nedostatku odgovarajuće folikulogeneze nakon stimulacije klomifenom, u prisutnosti izraženog perifernog antiestrogenog učinka i nedovoljne zasićenosti estrogena. Može se izvoditi i kod mladih pacijenata i u kasnoj reproduktivnoj dobi.

Lijekovi po izboru: menotropini intramuskularno ili potkožno 150-225 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, tečaj je 7-15 dana. U nedostatku reakcije jajnika, doza se postupno povećava za 37,5 IU ne više od 1 puta tjedno dok se ne zabilježi porast razine estrogena u krvi ili rastu folikula, ali ne više od 75 IU. Maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti 225 IU. Ili urofolitropin intramuskularno 150-225 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, tečaj je 7-15 dana.

Alternativni lijekovi (s visokim rizikom od razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika): folitropin-alfa potkožno 100-150 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, tečaj je 7-15 dana.

Indukcija indukcije ovulacije gonadotropinama pomoću analoga hormona koji oslobađa gonadotropin indicirana je u prisutnosti PCOS-a s visokom razinom LH u serumu (> 15 IU / L).

Lijekovi po izboru: buserelin u obliku spreja, 150 mcg u svaku nosnicu 3 puta dnevno od 21. dana menstrualnog ciklusa ili buserelin (u obliku depo oblika) 3.75 mg intramuskularno 1 put u 28 dana, jednom 21. dan menstrualni ciklus ili leuprorelin 3,75 mg supkutano jednom 21. dana menstrualnog ciklusa; triptorelin 3,75 mg supkutano jednom 21. dana menstrualnog ciklusa ili 0,1 mg jednom dnevno od 21. dana menstrualnog ciklusa + menotropini intramuskularno ili potkožno 75-150 IU jednom dnevno od 2-3. dana sljedeći menstrualni ciklus u isto vrijeme.

Alternativni lijekovi (s visokim rizikom od razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika): menotropini intramuskularno ili supkutano 75-150 IU jednom dnevno od 2-3. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme ili folitropin alfa supkutano 75-150 IU jednom dnevno dan od 2-3. dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme + ganireliks supkutano 0,25 mg jednom dnevno, počevši od 5-7. dana primjene gonadotropina (kada dominantni folikul dosegne veličinu od 13-14 mm); cetrorelix supkutano 0,25 mg jednom dnevno, počevši od 5-7. dana primjene gonadotropina (kada dominantni folikul dosegne 13-14 mm).

Indukcija indukcije ovulacije u bolesnika kasne reproduktivne dobi (sa slabim odgovorom jajnika na gonadotropne lijekove).

Lijekovi po izboru: menotropini intramuskularno ili subkutano 150-225 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme + triptorelin supkutano 0,1 mg jednom dnevno od 2. dana menstrualnog ciklusa.

Alternativni lijekovi: triptorelin supkutano 0,1 mg jednom dnevno od 2. dana menstrualnog ciklusa + folitropin alfa supkutano 200-225 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme.

U svim shemama uz uporabu gonadotropina, adekvatnost doze potonjeg procjenjuje se dinamikom rasta folikula (normalno 2 mm dnevno). U nedostatku odgovora jajnika, doza se može postupno povećavati. Promjene doze ne bi trebale prelaziti 150 IU odjednom. Maksimalna dnevna doza lijeka ne smije prelaziti 450 IU, u većini slučajeva lijek se ne smije primjenjivati ​​dulje od 20 dana, ako prebrzo raste, treba ga smanjiti za 75 IU.

U svim shemama, u prisutnosti zrelog folikula veličine 18-20 mm, debljine endometrija od najmanje 8 mm, terapija se zaustavlja i horionski gonadotropin se propisuje intramuskularno 10 000 IU jednom.

Nakon utvrđivanja ovulacije, podržana je lutealna faza ciklusa.

Lijekovi po izboru: didrogesteron oralno 10 mg 1-3 puta dnevno, tečaj 10-12 dana ili mikronizirani progesteron 200 mg 2 puta dnevno u rodnici, tečaj 10-12 dana.

Alternativni lijek (u nedostatku simptoma hiperstimulacije jajnika): korionski gonadotropin intramuskularno 1500-2500 U 1 put dnevno 3., 5. i 7. dana lutealne faze.


Zatajenje jajnika (hipergonadotropna amenoreja)

Zatajivanje jajnika oblik je endokrine neplodnosti, karakteriziran primarnim oštećenjem jajnika, koje se sastoji u odsutnosti folikularnog aparata ili u kršenju njegove sposobnosti da adekvatno odgovori na stimulaciju gonadotropinima.

U prisutnosti Y kromosoma u kariotipu potrebno je laparoskopsko uklanjanje spolnih žlijezda.

Poticanje ovulacije za liječenje neplodnosti nije indicirano. Jedini način postizanja trudnoće je prijenos oplođenog donatorskog jajašca u šupljinu maternice (donacija).

Donacija se sastoji od dvije faze:

1. pripremna faza, čija je svrha povećanje maternice, rast endometrija, stvaranje receptorskog aparata u maternici;

U pripremnoj fazi prikazana je ciklična nadomjesna hormonska terapija: estradiol transdermalno ili oralno 2 mg 1-2 puta dnevno, tečaj je 15 dana,

ili estradiol valerat oralno 2 mg 1-2 puta dnevno, tečaj 15 dana,

ili EE unutra, 50 mcg 1-2 puta dnevno, tečaj 15 dana, zatim dydrogesteron unutar 10 mg 1-2 puta dnevno, tečaj 10 dana,

ili mikronizirani progesteron 200 mg 2 puta dnevno u rodnici, tečaj 10 dana,

ili noretisteron oralno 5 mg 1-2 puta dnevno, tečaj 10 dana.

Unos estrogena započinje 3-5. Dana menstrualne reakcije.

Poželjna je primjena prirodnih estrogena (estradiol, estradiol valerat) i gestagena (dydrogesteron, mikronizirani progesteron). Trajanje pripremne terapije ovisi o težini hipogonadizma i iznosi 3-6 mjeseci.

Ciklus doniranja: estradiol transdermalno ili oralno 2 mg jednom dnevno od 1. do 5. dana menstrualnog ciklusa

ili estradiol valerat oralno 2 mg 1 put dnevno od 1. do 5. dana menstrualnog ciklusa, zatim estradiol oralno 2 mg 2 puta dnevno od 6. do 10. dana menstrualnog ciklusa

ili estradiol valerat oralno 2 mg 2 puta dnevno od 6. do 10. dana menstrualnog ciklusa, zatim estradiol oralno 2 mg 3 puta dnevno od 11. do 15. dana menstrualnog ciklusa (pod ultrazvučnom kontrolom)

ili estradiol valerat oralno 2 mg 3 puta dnevno od 11. do 15. dana menstrualnog ciklusa (pod ultrazvučnom kontrolom).

S debljinom endometrija od 10-12 mm od dana primjene menotropina davatelju:

- estradiol transdermalno ili oralno 2 mg 3 puta dnevno;

- estradiol valerat oralno 2 mg 3 puta dnevno + mikronizirani progesteron u vagini 200 mg 2 puta dnevno.

Od dana primanja donatorskih oocita:

- estradiol transdermalno ili oralno 2 mg 3-4 puta dnevno;

- estradiol oralno 2 mg 3-4 puta dnevno + mikronizirani progesteron u vagini 200 mg 2 puta dnevno.

Od dana prijenosa embrija u maternicu:

- estradiol transdermalno ili oralno, 2 mg 3-4 puta dnevno, tečaj 12-14 dana;

- estradiol valerat oralno 2 mg 3-4 puta dnevno, tečaj je 12-14 dana + mikronizirani progesteron u rodnici 200 mg - 3-4 puta dnevno.

Sheme za poticanje superovulacije kod darivatelja slične su shemama koje se koriste u ciklusima indukcije ovulacije kod PCOS-a (sindrom policističnih jajnika) - čiste sheme s menopauzalnim i rekombinantnim gonadotropinima, sheme s analogama gonadoliberina. Režimi liječenja odabiru se pojedinačno. Pozitivnim testom trudnoće, zamjenska terapija estrogenima i gestagenima nastavlja se do 12-15 tjedna trudnoće. Doze estrogena i gestagena slične su onima koje se koriste nakon prijenosa embrija, pod kontrolom razine estradiola i progesterona u krvi.

Ženska i muška neplodnost: ICD-10 kod

Neplodnost prema ICD-u kodira se posebnim alfanumeričkim kodom, koji pacijenti opetovano vide u medicinskim kartonima i nemaju pojma o njegovom značenju. Čini se da je puno lakše napisati naziv bolesti nego tražiti potreban kod na ogromnom popisu patologija. Napokon, registar uključuje čak 3 sveska! Zapravo, jedinstvena klasifikacija omogućuje vam preraspodjelu financijskih sredstava na državnoj razini, optimizaciju rada medicinskih i znanstvenih centara, ovisno o primljenim informacijama..

Što je ICD

Međunarodna klasifikacija bolesti svjetski je standardizirani dokument - popis patologija koji pojednostavljuje prikupljanje podataka o uzrocima morbiditeta i smrtnosti. Zahvaljujući uobičajenoj metodi kodiranja podataka za većinu država, statističari i epidemiolozi mogu se lakše kretati u promjeni glavnih pokazatelja zdravlja.

Klasifikacija bolesti prema ICD-10

Od 1994. inačica desete revizije, ili skraćeno ICD-10, bila je na snazi ​​svugdje. Danas se razvija nova 11 verzija koda, koja bi trebala biti objavljena za nekoliko godina.

U strukturi dokumenta 22 skupine bolesti kriptirane su latiničnim slovima. Ženska neplodnost prema ICD-u navedena je pod općim kodom N97. Ova se patologija karakterizira kao nemogućnost pacijenta da zatrudni dijete s redovitim spolnim životom bez kontracepcije..

Ženska neplodnost prema ICD

U međunarodnoj klasifikaciji odsutnost začeća podijeljena je u podskupine koje su uzrokovale patologiju.

Bolest je šifrirana na sljedeći način:

  • N97.0 poremećaji ovulacije (hormonska neravnoteža, anovulacija, endokrine promjene, toksični učinci);
  • N97.1 tubalni čimbenici (upalne promjene, priraslice, prethodna ektopična trudnoća);
  • N97.2 patologija maternice (strukturne anomalije, nedostaci implantacije);
  • N97.3 cervikalni uzroci;
  • N97.4 poremećaji povezani s muškim čimbenicima (imunološka nekompatibilnost);
  • N97.8 druge vrste (endometrioza, miomi);
  • N97.9 Nepoznati uzrok.

Primarna neplodnost prema ICD-10 omogućuje vam numeričko izražavanje broja bračnih parova koji nikada nisu začeli tijekom redovnih spolnih aktivnosti. U žena postoji nerazvijenost strukture genitalnih organa, abnormalno mjesto maternice, ozbiljni hormonalni poremećaji koji dovode do trajnog nedostatka ovulacije.

Sekundarni kod neplodnosti prema ICD-10 kvantitativno prikazuje pacijente koji imaju povijest trudnoće, bez obzira na ishod: porođaj, pobačaj, pobačaj, ektopična lokalizacija embrija. Obično je pojava neplodnosti povezana s čestim intervencijama u šupljini maternice, upalnim bolestima, pojavom tumora, lošim navikama, metaboličkim poremećajima.

Muška neplodnost prema ICD

Predstavnici jačeg spola imaju kod neplodnosti ICD-N46. Kodeks implicira kršenje kvalitete muške sperme, patologije povezane s ejakulacijom. Okidački mehanizam nemogućnosti začeća djeteta je: upala, proširene vene genitalnog aparata, anomalije u strukturi reproduktivnih organa.

Potreba za prijavom

Upotreba jednog kodiranja omogućuje vam otkrivanje glavnih problema zdravstvene zaštite, udruživanje napora u borbi protiv najčešćih uzroka smrtnosti i morbiditeta.

Određivanjem glavne vrste koda neplodnosti prema ICD-10 kod odraslih, izračunava se preusmjeravanje sredstava za određivanje, liječenje najčešćih uzroka koji utječu na reproduktivno zdravlje. Revizija dokumenta neprestano odražava znanstvena dostignuća medicine na polju demografije, medicinske prakse općenito.

Zaključak

ICD kodiranje za neplodnost nije važno za većinu pacijenata. Osim toga, prilikom pružanja dokumentacije na mjestu rada ili iz drugih razloga, u stupcu je navedena šifra osnovne bolesti. Nisu svi spremni drugima prenijeti pravi uzrok patologije, stoga je ICD 10 prilično prikladan pravni način da se taj trenutak zaobiđe..

U životu jedinstveno šifriranje nozoloških jedinica omogućuje svjetskoj zajednici da prosudi razinu neplodnosti određene zemlje ili grada o uzrocima ove patologije, što doprinosi stvaranju programa za sprečavanje i sprečavanje odsustva začeća među stanovništvom.

Neplodnost 2 mcb 10

O trenutnim promjenama COP-a saznat ćete tako što ćete postati sudionici programa razvijenog zajedno sa Sberbank-AST CJSC. Studentima koji su uspješno savladali program izdaju se potvrde utvrđenog obrasca.

Program je razvijen zajedno sa ZAO Sberbank-AST. Studentima koji su uspješno savladali program izdaju se potvrde utvrđenog obrasca.

Pismo Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 15. veljače 2019. br. 15-4 / I / 2-1218 O smjeru kliničkih preporuka (protokol liječenja) "Ženska neplodnost (moderni pristupi dijagnozi i liječenju)"

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije šalje kliničke preporuke (protokol liječenja) "Ženska neplodnost (moderni pristupi dijagnozi i liječenju)", razvijene u skladu s člankom 76. Saveznog zakona od 21. studenog 2011. br. 323-FZ "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji". Federacija ", za upotrebu u radu šefova izvršnih vlasti sastavnica Ruske Federacije u području zdravstvene zaštite u pripremi regulatornih pravnih akata, šefova zdravstvenih ustanova u organizaciji medicinske skrbi, kao i za upotrebu u obrazovnom procesu.

Primjena: 99 litara. u 1 primjerku.

TELEVIZOR. Jakovljeva

DOGOVOREN
Glavni slobodnjak
Ministarstvo zdravstva Rusije za porodništvo
i ginekologije
akademik RAS-a
________________ L.V. Adamyan
28. prosinca 2018.

ODOBRENO
Predsjednik Ruskog društva
opstetričari-ginekolozi
akademik RAS-a
________________ V.N. Serov
28. prosinca 2018.

ODOBRENO
Predsjednik ruskog udruženja
ljudska reprodukcija
Profesor
________________ V.S. Korsak
21. prosinca 2018.

Ženska neplodnost
(suvremeni pristupi dijagnozi i liječenju)

Kliničke smjernice
(protokol liječenja)

Ključne riječi

- Neplodnost u kombinaciji s muškim čimbenicima

- Potpomognute reproduktivne tehnologije

- Ostali oblici neplodnosti

- Ženska neplodnost materničkog podrijetla

- Neplodnost žena, neodređena

- Ženska neplodnost zbog nedostatka ovulacije

- Ženska neplodnost tubalnog podrijetla

- Ženska neplodnost cervikalnog podrijetla

- Komplikacije potpomognutih reproduktivnih tehnologija

- Sindrom hiperstimulacije jajnika

Popis kratica

GnRH agonisti - agonisti hormona koji oslobađaju gonadotropin

AMT - anti-Müllerov hormon

antGnRH - antagonisti hormona koji oslobađa gonadotropin

PID - upalna bolest zdjelice

HIV - virus humane imunodeficijencije

IUI - intrauterina oplodnja

IUD - intrauterini uređaj

ART-potpomognute reproduktivne tehnologije

DEA-S - dehidroepiandrosteron sulfat

BMI - indeks tjelesne mase

ICSI - injekcija sperme u citoplazmu oocita

SPI - Seksualno prenosive infekcije

CAF - broj antralnih folikula

LH - luteinizirajući hormon

MAR-test - miješana antiglobulinska reakcija

OCC - kompleks oocita-kumulus

OS - stimulacija jajnika

PGT - Predimplantacijsko genetsko ispitivanje

PGT-A - predimplantacijsko genetsko ispitivanje embrija na aneuploidiju

PGT-M - predimplantacijsko genetsko ispitivanje embrija na monogenske bolesti

POI - prerano zatajenje jajnika

PCR - lančana reakcija polimeraze

PE - prijenos embrija (a) u šupljinu maternice

OHSS - sindrom hiperstimulacije jajnika

PCOS - sindrom policističnih jajnika

TVP - transvaginalna punkcija jajnika

TSH - stimulirajući hormon štitnjače

- slobodna frakcija tiroksina;

- slobodna frakcija trijodotironina

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

PHA - funkcionalna hipotalamička amenoreja

FSH - folikul stimulirajući hormon

HCG - humani korionski gonadotropin

IVF - in vitro oplodnja

Pojmovi i definicije

Neplodnost je bolest koju karakterizira nemogućnost postizanja kliničke trudnoće nakon 12 mjeseci redovitih spolnih aktivnosti bez kontracepcije zbog kršenja sposobnosti reprodukcije ispitanika, bilo pojedinačno ili u suradnji sa svojim partnerom. Intervencije plodnosti mogu se započeti prije jedne godine, na temelju medicinske, spolne i reproduktivne povijesti, dobi, fizikalnog pregleda i dijagnostičkih testova.

Biokemijska trudnoća - trudnoća dijagnosticirana samo određivanjem beta-hCG u serumu ili mokraći.

Intrauterina oplodnja postupak je tijekom kojeg se laboratorijski obrađena sperma ubrizgava u šupljinu maternice radi postizanja trudnoće.

Tehnologije potpomognute reprodukcije (ART) - sve in vitro manipulacije s ljudskim oocitima, spermatozoidima ili embrijima u svrhu reprodukcije. Te intervencije uključuju: IVF, PE, ICSI, biopsiju embrija, PGT, potpomognuto valjenje, krioprezervacija spolnih stanica i embrija, doniranje sperme, oocita i embrija, ciklusi prijenosa embrija na ženu u trudnoći.

Potpomognuto valjenje - mikromanipulacija u okviru ART-a, tijekom kojeg se zona embrija perforira kemijski, mehanički, laserom ili enzimatski.

Sekundarna neplodnost je stanje u kojem je žena u proteklom razdoblju imala trudnoću, međutim, u roku od godinu dana redovitih spolnih aktivnosti bez zaštite, začeće se više ne događa.

Ženska neplodnost - nesposobnost žene da zatrudni u roku od 1 godine redovnog spolnog života bez kontracepcije.

Indukcija ovulacije (ovulacija) - farmakološka terapija u žena s anovulacijom ili oligoovulacijom u cilju formiranja normalnih ovulacijskih ciklusa.

Klinička trudnoća je trudnoća koja se dijagnosticira ultrazvučnim snimanjem jednog ili više fetalnih jajnih stanica ili prisutnošću pouzdanih kliničkih znakova trudnoće. Uz materničnu trudnoću, pojam uključuje i klinički dokazanu ektopičnu trudnoću.

Krioprezervacija je polagani postupak smrzavanja ili vitrifikacije radi očuvanja biološkog materijala (na primjer, gameta, zigota, embrija cijepanja, blastocista ili tkiva spolnih žlijezda) na ekstremno niskim temperaturama.

Muška neplodnost - nesposobnost zametnih stanica zrelog muškog tijela da oplode.

Stimulacija jajnika / jajnika (OS) farmakološka je terapija za poticanje folikularnog razvoja u jajnicima.

Primarna neplodnost je stanje u kojem žena nije imala niti jednu trudnoću, unatoč tome što redovito ima spolni život godinu dana bez upotrebe kontracepcijskih sredstava.

Transfer embrija (PE) - unošenje embrija u šupljinu maternice u bilo kojoj fazi njegovog razvoja od 1 do 7 dana nakon in vitro oplodnje (IVF / ICSI), ili odmrznutog embrija nakon krioprezervacije.

Predimplantacijsko genetsko testiranje (PGT) test je koji se provodi za analizu DNA oocita (polarnih tijela) ili embrija (stadij rascjepa ili blastociste) za HLA tipizaciju ili za utvrđivanje genetskih abnormalnosti. Uključuje: PGT na aneuploidiji (PGT-A); PGT za monogenske bolesti / nedostatke jednog gena (PGT-M); i PGT za kromosomske strukturne preurede (PGT-SP).

Sindrom hiperstimulacije jajnika prekomjerni je sustavni odgovor na stimulaciju jajnika koji karakterizira širok spektar kliničkih i laboratorijskih manifestacija. Može se klasificirati kao blaga, umjerena ili teška, prema stupnju napetosti ascitesa, povećanju jajnika i respiratornim, hemodinamskim i metaboličkim komplikacijama.

Klinička stopa trudnoće predstavlja broj kliničkih trudnoća na 100 započetih ciklusa, ciklusa s punkcijom folikula ili ciklusa s prijenosom embrija. Prilikom davanja podataka o učestalosti kliničke trudnoće potrebno je navesti za koje se cikluse računa (za započete cikluse, za cikluse s punkcijom folikula ili za cikluse s prijenosom embrija).

Stopa nataliteta je broj rođenih koji su rezultirali barem jednim živorođenim na 100 započetih ciklusa, ciklusa s punkcijom folikula ili ciklusa s prijenosom embrija. Prilikom predstavljanja nataliteta potrebno je navesti za koje se cikluse izračunava (za započete cikluse, za cikluse s punkcijom folikula ili za cikluse s prijenosom embrija).

In vitro gnojidba (IVF) slijed je manipulacija koja uključuje in vitro gnojidbu oocita. Uključuje tradicionalnu in vitro oplodnju i ICSI.

1. Čimbenici koji utječu na početak trudnoće

Neplodnost je bolest koju karakterizira nemogućnost postizanja kliničke trudnoće u roku od 12 mjeseci od redovite spolne aktivnosti bez kontracepcije zbog kršenja sposobnosti ispitanika za reprodukciju, bilo pojedinačno ili zajedno sa svojim partnerom. Intervencije za neplodnost mogu se započeti prije jedne godine, na temelju medicinske, spolne i reproduktivne povijesti, dobi, fizikalnog pregleda i dijagnostičkih testova [1].

Vjerojatnost začeća ostaje relativno stabilna od ciklusa do ciklusa kod pojedinih osoba, ali u prva 3 mjeseca nezaštićenog odnosa je najveća i postupno opada. Tijekom prvih 6 mjeseci približno 80% bračnih parova zatrudni [2].

Sposobnost začeća smanjuje se s godinama i kod muškaraca i kod žena, ali kod žena je učinak dobi sve izraženiji. Sposobnost začeća smanjena je za gotovo 2 puta kod žena nakon 30. godine u usporedbi sa ženama u 20. godini, a značajno se smanjuje nakon 35. godine [3]. Parametri sperme također se pogoršavaju nakon 35. godine, no plodnost će vjerojatno ostati visoka do 50. godine [4].

vrijeme potrebno za nastanak trudnoće povećava se s godinama;

za žene starije od 35 godina, konzultacije s opstetričarom-ginekologom za pregled i liječenje trebale bi započeti nakon 6 mjeseci neuspješnih pokušaja prirodnog začeća.

Učestalost odnosa

Vjerojatnost začeća je maksimalna kada je učestalost odnosa 3-4 puta tjedno. U muškaraca s normalnom kvalitetom sperme, njegova koncentracija i pokretljivost ostaju normalni, čak i uz svakodnevnu ejakulaciju [5]. Intervali apstinencije dulji od 5 dana mogu negativno utjecati na broj sperme [6].

snošaj svaka 1-2 dana omogućuje vam postizanje najviših stopa začeća, međutim, rjeđi snošaj (svaka 2-3 dana) daje gotovo jednake rezultate;

nema dokaza da položaj tijela tijekom i nakon odnosa utječe na vjerojatnost začeća.

Optimalno vrijeme za začeće

Najoptimalnije vrijeme za začeće je na dan ovulacije i 2-3 dana prije ovulacije. Dan ovulacije može se odrediti urinarnim testom koji se temelji na određivanju vrha luteinizirajućeg hormona (LH) i postaje pozitivan 1-2 dana prije ovulacije [7].

optimalno vrijeme začeća odgovara intervalu od 6 dana, uključujući dan ovulacije, i korelira s volumenom i prirodom cervikalne sluzi;

određivanje optimalnog intervala začeća najvažnije je za bračne parove s rijetkim spolnim odnosima.

Korištenje intimnih maziva, vode, ulja ili silikonske baze smanjuje opstanak sperme i smanjuje vjerojatnost začeća. Korištenje intimnih maziva na bazi hidroksietilceluloze ima manji učinak na kvalitetu sperme [8].

Način života i prehrana

Zdrav životni stil, dobra prehrana, indeks tjelesne mase (ITM) od 19 do 30 povećava vjerojatnost začeća.

Vrijeme do začeća povećava se 2 puta s BMI> 35 i 4 puta - s BMI [9].

Pušenje značajno utječe na mogućnost začeća, povećavajući šanse za neplodnost 1,6 puta (ILI = 1,60 95% CI = 1,34-1,91) [10], [11].

Konzumacija alkohola preko 20 g etanola dnevno povećava rizik od neplodnosti za 60% [12].

Podaci o negativnom učinku pušenja i konzumacije alkohola na parametre sperme proturječni su [13]. Međutim, budući da pušenje negativno utječe na cjelokupno zdravlje i dobrobit, preporučuje se i muškarcima da se suzdrže od pušenja prije nego što planiraju začeti. [14].

Velika potrošnja kofeina (500 mg ili više od 5 šalica dnevno) smanjuje šanse za trudnoću za 1,45 puta (ILI = 1,45, 95% CI = 1,03-2,04). Tijekom trudnoće, konzumacija kofeina koja prelazi 200-300 mg (2-3 šalice dnevno) povećava rizik od spontanog pobačaja, ali ne utječe na rizik od urođenih fetalnih abnormalnosti [15].

Upotreba saune ne smanjuje šanse za začeće žene i sigurna je za nekompliciranu trudnoću [16]. Muškarcima se savjetuje da smanje izloženost testisima toplini [17].

2. Ženska neplodnost

U skladu s preporukama WHO-a i zahtjevima Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, ICD-10 jedini je regulatorni dokument za formuliranje i evidentiranje dijagnoza u zdravstvenom sustavu u zemlji..

N97. Ženska neplodnost (uključeno: nemogućnost začeća, ženska sterilnost); (isključeno: relativna neplodnost).

N97,0. Ženska neplodnost zbog nedostatka ovulacije.

N97.1 Ženska neplodnost jajovoda (povezana s urođenom malformacijom jajovoda ili opstrukcijom jajovoda).

N97.2. Ženska neplodnost maternice (povezana s urođenim malformacijama maternice, oštećenjima u implantaciji oocita).

N97.3 Neplodnost žena cervikalnog podrijetla.

N97.4 Neplodnost žena zbog muških čimbenika.

N97.8 Ostali oblici ženske neplodnosti.

N97.9 Ženska neplodnost, nespecificirano.

Muška neplodnost kodira se jedinstvenim kodom N46 - Muška neplodnost (azoospermija, oligozoospermija).

Etiologija i patogeneza

Neplodnost se javlja kao rezultat različitih patoloških procesa u reproduktivnom sustavu žena i muškaraca. Etiološke i patogenetske čimbenike neplodnosti treba razmotriti u kontekstu različitih oblika.

U Rusiji se učestalost neplodnih brakova kreće od 17,2% do 24% u raznim regijama [18], [19], [20], [21].

Ženska neplodnost - nemogućnost začeća tijekom godine redovnog spolnog života bez kontracepcije.

Muška neplodnost - nesposobnost zametnih stanica zrelog muškog tijela da oplode.

Istodobna ženska neplodnost - kombinacija nekoliko uzroka u žene, kombinirana muška neplodnost - kombinacija nekoliko razloga u muškarca, kombinirana neplodnost - kombinacija ženskih i muških uzroka neplodnosti kod supružnika / partnera.

2.1. Dijagnostika

2.1.1. Pregled žene

Procjena pritužbi i anamneza uključuje podatke o:

- opća dobrobit žene (glavobolje, slabost, razdražljivost, poremećaji spavanja);

- prisutnost boli (njihova lokalizacija, priroda, ovisno o fazi menstrualnog ciklusa);

- prenesene somatske i ginekološke bolesti;

- prošle spolno prenosive infekcije (SPI) i kronične upalne bolesti zdjeličnih organa (PID);

- prisutnost alergijskih reakcija;

- loše navike (pušenje, konzumacija alkohola, psihotropni lijekovi, droge);

- izloženost štetnim čimbenicima okoliša, uključujući profesionalne opasnosti;

- rezultati prethodnog liječenja, uključujući kirurško, kao i indikacije za njihovo provođenje;

- menstrualni ciklus: dob menarhe, pravilnost, trajanje, bolnost menstruacije;

- prethodne metode kontracepcije;

- spolni život: u kojoj dobi je započeo, kakav brak, njegovo trajanje, značajke spolnog života (libido, orgazam, učestalost spolnog odnosa, bolni odnosi - dispareunija), broj spolnih partnera;

- reproduktivna funkcija: broj prethodnih trudnoća, njihov tijek, ishod, komplikacije na porodu i u postpartalnom razdoblju;

- uzimanje lijekova.

Opći pregled uključuje utvrđivanje:

- tip tijela (normosteničan, asteničan, hipersteničan);

- vrsta raspodjele potkožnog masnog tkiva: gornja vrsta - taloženje masti na ramenima, prsima, trbuhu (muški ili android); donji tip - taloženje masti na bedrima, stražnjici (žensko ili ganoidno);

- stanje kože i vidljivih sluznica (akne, seboreja, pruge (strije), prisutnost hiperpigmentacije trljajućih površina (akantoza negroid);

- indeks tjelesne mase (BMI), koji se izračunava formulom: [tjelesna težina (kg) / visina];

- stupanj i vrsta rasta dlake;

- stupanj razvoja i stanja mliječnih žlijezda pregledom i palpacijom radi utvrđivanja čvorova i prisutnosti galaktoreje [22].

Ginekološki pregled (bimanualni vaginalni pregled i pregled s vaginalnim špekulom) uključuje utvrđivanje:

- značajke razvoja vanjskih spolnih organa;

- stanje rodnice (bolnost fornika, priroda i količina iscjetka iz rodnice);

- stanja vrata maternice (boja, priroda sluznice, prisutnost cicatricialnih promjena, određivanje broja cerviksa);

- veličina i oblik maternice, njezina pokretljivost, gustoća, glatkoća, bolnost;

- stanje dodataka maternice (veličina jajnika, prisutnost tvorbi jajnika, pokretljivost, bolnost dodataka maternice, prisutnost priraslica);

- stanje sakro-materničnih ligamenata, njihovo sabijanje i bolnost [22].

Razina dokaza 1A.

Laboratorijska dijagnostika

Probir infekcije uključuje:

- Mikroskopski pregled razmaza iz cervikalnog kanala i rodnice (rok trajanja studije je 1 mjesec).

- Molekularno biološko istraživanje struganja iz cervikalnog kanala radi identifikacije genetskog materijala Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis [23] (rok trajanja studije je 1 godina).

Procjena ovulacije

Procjena ovulacijske funkcije može se odrediti jednom od sljedećih metoda.

- Određivanje razine progesterona u krvi (7 dana prije menstruacije) (rok trajanja studije je 1 godina).

razina progesterona> 10 ng / ml može potvrditi činjenicu da je došlo do ovulacije, iako to nije pouzdan znak, budući da je izlučivanje progesterona cikličko i može se mijenjati do 7 puta s intervalom od 7 sati [24].

- Izvođenje testa za ovulaciju mokraće.

Komercijalni mokraćni kompleti identificiraju vrhunac LH 1-2 dana prije ovulacije i pomažu u određivanju vremenskog razdoblja s najvećom vjerojatnošću začeća, što odgovara danu pozitivnog testa i sljedeća dva dana;

rezultati ispitivanja koreliraju s vršnim LH u serumu;

točnost rezultata može varirati između različitih komercijalnih testova s ​​lažno pozitivnim i lažno negativnim rezultatima [25].

- Ultrazvučno praćenje ovulacije koje vam omogućuje procjenu rasta i sazrijevanja folikula, ovulacije koja se dogodila, formiranja žutog tijela [26].

ovaj pristup može se preporučiti u slučajevima kada jednostavnije metode ne daju potrebne informacije, kao ni u ciklusima stimulacije jajnika.

- Biopsija endometrija s histološkim pregledom biopsije ne smije se koristiti kao rutinska procjena ovulacije i sekretorne transformacije endometrija.

histološka procjena stanja endometrija indicirana je za sumnje na patološke procese endometrija (kronični endometritis, polip, hiperplazija) [27].

Procjena rezervata jajnika

Rezerva jajnika je broj folikula u jajnicima, koji određuje količinu i kvalitetu oocita. Procjena rezervi jajnika obavezna je kod svih žena koje traže neplodnost i određuje se pomoću sljedećih metoda.

- Određivanje razine antimilerovskog hormona (AMT) u krvi (rok trajanja studije je 1 godina).

koncentracija AMT u krvi ne ovisi o razini gonadotropina i relativno je konstantna vrijednost i u plodnih žena i u žena s neplodnošću, stoga se može odrediti bilo kojeg dana ciklusa;

razina AMT od 3,6 ng / ml povezana je s prekomjernim odgovorom jajnika i rizikom od razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS) u ART programima [28].

- Određivanje razine folikul-stimulirajućeg hormona (FSH) u krvi za 2-5 dana menstrualnog ciklusa (rok trajanja studije je 1 godina).

Razine FSH od 12 IU / L povezane su s lošim odgovorom na stimulaciju jajnika i malim vjerojatnostima trudnoće [29];

preporučljivo je istovremeno istražiti razinu FSH i AMH;

u žena mlađih od 38 godina, pri procjeni hormonalnih parametara jajničkog rezervata, pozornost treba obratiti i na razinu AMH i na razinu FSH; u bolesnika starijih od 38 godina značajniji pokazatelj je bazalna koncentracija FSH [30].

- Određivanje broja antralnih folikula (CAF) tijekom transvaginalnog ultrazvučnog pregleda (US) u ranoj folikularnoj fazi ciklusa (rok trajanja studije je 6 mjeseci).

CAF je zbroj antralnih folikula u jajnicima u ranoj folikularnoj fazi ciklusa;

antralni folikuli definirani su kao folikuli s prosječnim promjerom od 3-10 mm u najvećoj dvodimenzionalnoj ravnini;

niska jajnička rezerva odgovara rasponu od 3 do 5 antralnih folikula i povezana je s lošim odgovorom na stimulaciju jajnika i malim vjerojatnostima trudnoće [31].

Određivanje hormona u krvi uključuje:

- Određivanje bazalne koncentracije FSH, AMG, prolaktina (PRL), LH, estradiola (), ukupnog testosterona (T), hormona koji stimulira štitnjaču (TSH) i antitijela na peroksidazu štitnjače, koje se provodi 2-5. Dana menstrualnog ciklusa (rok trajanja studije je 1 godina).

s oligomenorejom, hormonalni pregled provodi se 2-5. dana vlastitog ili induciranog ciklusa, s amenorejom - bilo koji dan.

Postkoitalni test (PCT)

- PCT, koji se temelji na interakciji cervikalne sluzi i sperme in vitro, ne preporučuje se za ispitivanje žena s neplodnošću zbog subjektivnosti rezultata i nedostatka povezanosti s početkom trudnoće [32].

Instrumentalna dijagnostika

- Ultrazvuk male zdjelice preporučuje se svim ženama s neplodnošću kako bi se odredila veličina maternice i jajnika, dijagnosticirale novotvorine maternice i njezinih dodataka, anomalije u razvoju unutarnjih genitalnih organa, patološki procesi u endometriju (polipi, hiperplazija, kronični endometritis), debljina endometrija, kao i za određivanje CAF (pojam) rok trajanja studije - 6 mjeseci).

- Procjena prohodnosti jajovoda provodi se pomoću histerosalpingografije (HSG) i / ili sonohisterosalpingografije, prema indikacijama - laparoskopijom (rok trajanja studije je 1 godina). Uz pomoć HSG i sonohisterosalpingografije utvrđuju se i veličina i oblik šupljine maternice, anomalije u razvoju maternice, stečene anomalije šupljine maternice (submukozni miom, polipi, intrauterine sinehije).

HSG ima nisku osjetljivost (50%) i nisku prediktivnu vrijednost (30%) za dijagnozu polipa endometrija i submukoznih mioma [33];

ekonomska isplativost, dostupnost i visoka osjetljivost (94%) GHA-a obrazloženje su korištenja ove metode kao rutinske za procjenu stanja jajovoda u ambulantnoj fazi pregleda [34];

dijagnostička vrijednost sonohisterosalpingografije za dijagnozu stanja jajovoda ne razlikuje se od HSG-a [34].

- Magnetska rezonancija (MRI) koristi se prema indikacijama za dijagnosticiranje malformacija unutarnjih genitalnih organa, novotvorina, uobičajenih oblika endometrioze, tumora hipofize, procjene održivosti ožiljka na maternici.

- Histeroskopija je konačna dijagnostička metoda u slučaju sumnje na intrauterinu patologiju [33] (rok trajanja studije -1 godina).

poželjno je provesti histeroskopiju u prisutnosti 2 ili više transfera embrija u ART programima u anamnezi i u slučaju neučinkovitosti konzervativnih metoda liječenja intrauterine patologije radi provjere dijagnoze.

- Laparoskopija je konačna metoda za sveobuhvatnu procjenu stanja zdjeličnih organa [35] (rok trajanja studije je 1 godina). Koristi se za sumnje na tubularni faktor neplodnosti, priraslice u maloj zdjelici, sumnju na endometriozu, malformacije unutarnjih spolnih organa [36], [37], [38].

Razina dokaza 1A.

laparoskopija se ne preporučuje kao prva probirna metoda za procjenu prohodnosti jajovoda bez prethodnog pregleda u ambulantnoj fazi korištenjem manje invazivnih tehnika (HSG ili sonohisterosalpingografija);

u nedostatku učinka liječenja neplodnosti konzervativnim metodama i kod nespecificirane ženske neplodnosti, laparoskopija često pomaže u identificiranju i uklanjanju uzroka neplodnosti;

za žene s indikacijama za laparoskopiju zbog mogućnosti intraoperativne revizije stanja jajovoda, uključujući uz pomoć kromohidrotubacije, preoperativni pregled pomoću HSG-a ili sonohisterosalpingografije nije primjeren [39];

postoje dokazi o povećanju učinkovitosti liječenja neplodnosti nakon dijagnostičke laparoskopije, što se objašnjava sanacijom trbušne šupljine.

2.1.2. Ispitivanje muškarca

Provodi se istraživanje ejakulata supruga (partnera) (rok trajanja studije je 6 mjeseci).

2.2. Liječenje

- Histeroskopija je vodeća metoda liječenja u prisutnosti intrauterine patologije (polip endometrija, hiperplazija endometrija, intrauterine sinehije, malformacije maternice, miom maternice, adenomioza, endometritis, ožiljak na maternici nakon operacije (carski rez, miomektomija)) [33].

- Laparoskopija je konačna metoda za cjelovitu procjenu stanja zdjeličnih organa i kirurške faze liječenja. Prikazuje se u svim slučajevima kirurških indikacija: sumnja na tubalni faktor neplodnosti, priraslice u maloj zdjelici, sumnja na endometriozu, malformacije unutarnjih spolnih organa [35], [36], [37], [38].

Razina dokaza 1A.

indikacije za laparoskopiju trebaju biti jasno formulirane ovisno o dobi žene, njenim pritužbama, oblicima neplodnosti, kliničkim simptomima (bol, abnormalno krvarenje iz maternice, itd.) i istodobnoj ginekološkoj i ekstragenitalnoj patologiji;

za žene s neplodnošću, bez kliničkih simptoma, u prisutnosti patozoospermije kod partnera, bez obzira na stanje jajovoda (isključujući hidrosalpinx), poželjno je liječenje u ART programima;

kombinirana uporaba ART-a i programa laparoskopije (ako je naznačeno) povećava učinkovitost liječenja neplodnosti;

kombinirana uporaba laparoskopije i histeroskopije značajno povećava dijagnostičku točnost uzroka neplodnosti i, kao rezultat toga, učinkovitost liječenja neplodnosti.

2.3. Preventivne akcije

Ne postoji posebna prevencija neplodnosti, ali preporuča se slijediti sljedeće smjernice:

- pravodobno i učinkovito liječenje PID i SPI;

- zaštićeni seks (upotreba kondoma) kako bi se izbjeglo dobivanje spolno prenosivih bolesti;

- poštivanje pravila osobne higijene;

- nedostatak loših navika;

- normalizacija menstrualne funkcije;

- redoviti posjeti ginekologu (jednom godišnje);

- isključenje pretjeranog fizičkog i psiho-emocionalnog stresa;

- normalizacija spolne funkcije (redovita seksualna aktivnost).

3. Genetsko savjetovanje za neplodnost

Pad plodnosti može biti posljedica genetskih čimbenika [40].

Prikazano je medicinsko genetsko savjetovanje:

- u prisutnosti nasljedne (urođene) bolesti kod jednog od roditelja, djece ili rodbine;

- pri rođenju djeteta (trudnoća s fetusom) s kromosomskom patologijom ili urođenim malformacijama;

- s prijenosom kromosomske patologije u jednog od supružnika;

- kršenje spolnog razvoja, uključujući primarnu amenoreju.

Također je prikazano medicinsko genetsko savjetovanje [41]:

- s neplodnošću nepoznatog podrijetla;

- s uobičajenim pobačajem (2 ili više spontanih pobačaja u povijesti);

- s ponovljenim neuspjelim pokušajima prijenosa "svježih" ili odmrznutih embrija (3 pokušaja - kod žena mlađih od 35 godina, 2 pokušaja - kod žena starijih od 35 godina)

- s teškim poremećajima spermatogeneze u muškaraca (oligoastenoteratozoospermija, oligozoospermija, azoospermija);

- s usko povezanim brakom supružnika;

- donatori oocita, sperme i embrija.

Savjetovanje bolesnika s neplodnošću trebalo bi obuhvaćati prikupljanje i procjenu podataka o povijesti života i bolesti, prikupljanje nasljedne povijesti (sastavljanje i analiza rodoslovlja), ispitivanje radi procjene stigme disembriogeneze, upoznavanje s podacima laboratorijskog i instrumentalnog pregleda koji su prošli.

Ako postoje indikacije, provodi se kariotipizacija oba supružnika i ispitivanje čestih patogenih inačica koje vode do monogenskih bolesti. Izbor opcija treba izvršiti uzimajući u obzir karakteristike populacije uz sudjelovanje genetičara.

4. Ženska neplodnost zbog nedostatka ovulacije (MKB-10 / N97.0)

4.1. Definicija, klasifikacija, dijagnoza i liječenje

Endokrina neplodnost - odsutnost trudnoće tijekom 12 mjeseci, povezana s kršenjem ovulacije: anovulacija (bez ovulacije) ili oligo-ovulacija (rijetke ovulacije).

Etiologija i patogeneza

Poremećaji na različitim razinama sustava hipotalamus-hipofiza-jajnici, kao i druge bolesti endokrinih žlijezda, dovode do disfunkcije osi hipotalamus-hipofiza-jajnici, stvaranja anovulacije i neplodnosti [42].

U strukturi neplodnog braka učestalost endokrine neplodnosti iznosi 25% [43], [44].

SZO poremećaje ovulacije klasificira u 4 skupine [43]:

Skupina I: hipogonadotropna hipoestrogena anovulacija (funkcionalna hipotalamička amenoreja, hipogonadotropni hipogonadizam);

Skupina II: normogonadotropna normoestrogena anovulacija (sindrom policističnih jajnika - PCOS);

Skupina III. Skupine: hipergonadotropna hipoestrogena anovulacija (prerano zatajenje jajnika, disgeneza spolnih žlijezda);

IV. Skupina: hiperprolaktinemija.

Dijagnostika

Dijagnoza endokrine neplodnosti utvrđuje se na temelju jedinstvenog algoritma ispitivanja opisanog u odjeljku "Dijagnoza ženske neplodnosti".

- glavna metoda postizanja trudnoće kod endokrinih oblika neplodnosti je stimulacija jajnika za prirodno začeće;

- Liječenje neplodnosti u ART programima preporučuje se kada su ciklusi stimulacije jajnika neučinkoviti.

Indikacije za uporabu ART metoda:

- sazrijevanje u ciklusu stimulacije jajnika više od 3 folikula;

- neučinkovitost ciklusa stimulacije jajnika;

- kombinacija s drugim čimbenicima neplodnosti (muški, tubo-peritonealni).

4.2. Skupina I. Hipogonadotropna hipoestrogena anovulacija

Definicija. Ova skupina poremećaja uključuje funkcionalnu hipotalamičku amenoreju (PHA), rjeđe hipogonadotropni hipogonadizam (uključujući Kalmanov sindrom), hipopituitarizam. Ova stanja karakterizira primarna ili sekundarna amenoreja, koju karakterizira niska razina gonadotropina i estrogena u serumu..

Epidemiologija. U strukturi endokrine neplodnosti, učestalost hipogonadotropne hipoestrogene anovulacije je približno 10%. Prevalencija PHA u populaciji doseže 3-5%, hipogonadotropni hipogonadizam -1-10 slučajeva na 10 000 [45].

Etiologija. Hipogonadotropni hipogonadizam je multigena bolest povezana s mutacijama gena koji sudjeluju u ontogenezi i migraciji neurona koji oslobađaju gonadotropin (GnRH), kao i gena koji reguliraju lučenje GnRH. Razvoj funkcionalne hipotalamičke amenoreje povezan je sa stresnim događajima, gubitkom kilograma ili pretjeranim vježbanjem.

- nedostatak neovisne menstruacije, rjeđe - oligomenoreja;

- niske koncentracije gonadotropina (LH u serumu;

- negativan test s gestagenima (rjeđe - pozitivan test s PHA);

- pozitivan estrogen-progesteronski test.

Preporuke za liječenje neplodnosti [45]

- Indukcija ovulacije kod žena s PHA preporučuje se tek nakon postizanja BMI> 18,5 zbog povećanog rizika od porodničkih komplikacija (fetalni gubitak, mala porođajna težina za gestacijsku dob, prerano rođenje i carski rez).

Razina dokaza 3a.

- U slučaju poremećaja prehrane, preporučuje se konzultacija s nutricionistom i psihoterapeutom za kognitivnu bihevioralnu terapiju.

- Klomifen se može koristiti u bolesnika s PHA s dovoljno estradiola za stimulaciju jajnika..

Razina dokaza 2a.

- Za stimulaciju jajnika trebaju se koristiti lijekovi iz skupine menotropina koji sadrže kombinaciju FSH i LH.

- Stimulaciju gonadotropina jajnika treba izvoditi pod strogim ultrazvučnim nadzorom.

Razina dokaza 1A.

- U slučaju neučinkovitosti stimulacije jajnika pomoću neizravnih / izravnih induktora ovulacije, preporučuju se ART programi.

4.3. Skupina II. Normogonadotropna normoestrogena anovulacija (sindrom policističnih jajnika) (ICD-10 / E28.2)

Definicija. Sindrom policističnih jajnika (PCOS) endokrinopatija je u žena reproduktivne dobi povezana s hiperandrogenizmom, anovulatornom neplodnošću, metaboličkim poremećajima.

Epidemiologija. U strukturi endokrine neplodnosti učestalost normogonadotropne normoestrogene anovulacije doseže 85%. Učestalost u populaciji je 8-13% [46].

Etiologija i patogeneza. Genetski i epigenetski čimbenici igraju ulogu u nastanku PCOS-a.

Preporuke za liječenje neplodnosti kod PCOS-a:

- promjene načina života radi normalizacije tjelesne težine;

- upotreba klomifena kao prve linije terapije;

- ako je klomifen neučinkovit kao druga linija terapije, provodi se stimulacija jajnika gonadotropinima ili laparoskopija;

vizualno nepromijenjenim i multifolikularnim jajnicima preporučuje se da ne budu podvrgnuti nikakvoj traumi, uključujući učinke mono- i bipolarne koagulacije;

za pacijente s PCOS-om za koje se planira liječenje ART-om, preporuča se ne provoditi kirurško liječenje.

- ako su stimulacija jajnika i laparoskopija neučinkoviti, naznačeni su ART programi.

Detaljni podaci o dijagnozi i liječenju žena s PCOS-om, uključujući indikacije za ART programe, predstavljeni su u kliničkim smjernicama koje je odobrilo Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije.

4.4. Skupina III. Hipergonadotropna hipoestrogena anovulacija (ICD-10 / E28.3)

Definicija. Skupina bolesti, uključujući primarne i sekundarne oblike preranog zatajenja jajnika (POF), popraćene oligomenorejom ili amenorejom, povećanom razinom gonadotropina (uglavnom FSH) i smanjenjem koncentracije estradiola i testosterona u serumu.

Epidemiologija. U strukturi endokrine neplodnosti, učestalost pojave hipergonadotropne hipoestrogene anovulacije iznosi približno 5%. Prevalencija u populaciji doseže 1-2% [22].

Etiologija i patogeneza. Razlikovati primarni oblik zatajenja jajnika (disgeneza gonada) i sekundarni oblik (genetski, idiopatski, autoimuni, jatrogeni oblici).

- oligomenoreja ili odsutnost menstruacije 4-6 mjeseci;

- razina FSH u krvi veća je od 25 IU / L u 2 studije s razmakom od najmanje 4 tjedna;

- smanjenje razine E2 u krvi.

Preporuke za liječenje neplodnosti u bolesnika s POF [47]:

- preporuča se provođenje ART programa;

- Za POF se preporučuje doniranje oocita.

žene s POF-om trebaju biti obaviještene o nedostatku pouzdanih i dokazanih intervencija koje mogu povećati funkciju jajnika i učestalost prirodnog začeća.

4.5. Skupina IV. Hiperprolaktinemija (ICD-10 / E22.1)

Definicija. Sindrom koji se očituje porastom razine prolaktina u serumu. Može biti popraćeno menstrualnim nepravilnostima, neplodnošću, galaktorejom, metaboličkim poremećajima [48].

Etiologija i patogeneza. Hiperprolaktinemiju tumorske geneze uzrokuju laktotrofni adenomi hipofize (prolaktinomi) koji čine gotovo 40% svih tumora hipofize. Hiperprolaktinemija ne-tumorske geneze (funkcionalna) javlja se kod bolesti bubrega, primarnog hipotireoze, prilikom uzimanja antipsihotika, antidepresiva, antikonvulziva, opijata, anestetika, antihipertenziva, kombiniranih oralnih kontraceptiva itd. -hipofiza prema MRI [49].

Epidemiologija. Prevalencija hiperprolaktinemije u žena iznosi 90 slučajeva na 100 000, a najviša prevalencija u dobi od 25 do 34 godine. U strukturi endokrine neplodnosti hiperprolaktinemija može doseći 20%.

Dijagnostika i liječenje. Podaci o dijagnozi, liječenju i praćenju žena s hiperprolaktinemijom različitog podrijetla predstavljeni su u kliničkim smjernicama koje je odobrilo Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije.

Preporuke za liječenje neplodnosti u bolesnika s hiperprolaktinemijom [48], [49]

- Kao prvi korak u liječenju hiperprolaktinemije izazvane lijekom, preporučuje se prekid lijeka ako je klinički moguće. Inače, lijek treba zamijeniti sličnim, ali ne uzrokujući hiperprolaktinemiju. Ako nije moguće prelazak na drugi lijek, potrebno je razmotriti uputnost propisivanja dopaminskih agonista nakon savjetovanja s liječnikom koji dolazi.

Razina dokaza 3C.

- Terapija dopaminskim agonistom preporučuje se za smanjenje razine prolaktina, smanjenje veličine tumora i vraćanje funkcije spolnih žlijezda kod pacijenata sa simptomatskim adenomima koji luče prolaktin.

Razina dokaza 1A.

- Pri odabiru lijeka agonista dopamina treba dati prednost kabergolinu jer je učinkovitiji u normalizaciji razine prolaktina i smanjenju veličine tumora hipofize.

Razina dokaza 1A.

- Najpovoljnija podloga za začeće je potpuna normalizacija razine prolaktina i smanjenje veličine tumora manje od 10 mm.

Razina dokaza 3B.

- Za pacijente s mikro- ili makroadenomima koji su otporni na liječenje agonistima dopamina ili u slučajevima intolerancije na lijekove, preporučljivo je razmotriti kirurško liječenje.

Razina dokaza 2B.

- Ako se trudnoća potvrdi, terapiju dopaminskim agonistom treba prekinuti.

Razina dokaza 1A.

5. Ženska neplodnost tubalnog podrijetla (MKB-10 / N97.1)

Definicija. Neplodnost jajovoda uzrokovana je kršenjem prohodnosti jajovoda zbog poremećaja u razvoju, kao rezultat upale (salpingitis) ili odsutnosti jajovoda. Jajnik (salpigoooforitis, adneksitis) i peritoneum zdjelice mogu biti uključeni u upalni proces. Neplodnost povezana s kombinacijom opstrukcije jajovoda i priraslica, u domaćoj se praksi naziva "tubal-peritonealna".

- intrauterine manipulacije, uključujući umjetni pobačaj i dijagnostičku kiretažu šupljine maternice;

- prethodne kirurške intervencije na organima male zdjelice i trbušne šupljine;

- unutarnja genitalna tuberkuloza.

Epidemiologija. Učestalost tubo-peritonealne neplodnosti u Rusiji iznosi 25-70% [50].

Za procjenu stanja jajovoda preporuča se GHA ili sonohisterosalpingografija.

Mogući rezultati s HSG-om:

- začepljenje jajovoda u intersticijskim ili ističkim regijama (vizualizacija jajovoda u ističku regiju);

- začepljenje jajovoda u ampularnom dijelu (vizualizacija jajovoda cijelo vrijeme, nema odljeva kontrastnog sredstva u trbušnu šupljinu);

- povećanje veličine jajovoda (sactosalpinx);

- neravnomjerna raspodjela kontrastnog medija u maloj zdjelici, nepropusnost cijevi za kosti zdjelice, izlivanje kontrasta u maloj količini (zaprećena prohodnost cijevi).

- Konzervativno liječenje usmjereno na postizanje trudnoće kod tuboperitonealne neplodnosti je neučinkovito.

- Metoda postizanja trudnoće 1. reda - pomoću ART-a.

- Laparoskopija se izvodi kad je naznačeno [51].

Razina dokaza C.

Vrste rekonstruktivne plastične kirurgije tubalno-peritonealne neplodnosti endovideohirurgijom:

- salpingoliza (oslobađanje jajovoda iz adhezija koje ih deformiraju);

- fimbrioplastika (obnova ulaza u lijevak jajovoda);

- salpingostomija (stvaranje nove rupe u obraslom ampularnom području);

- tubektomija u prisutnosti hidrosalpinxa prije primjene ART-a.

Kriteriji za odabir za kirurško liječenje [51]:

- dob do 35 godina;

- očuvani rezervat jajnika;

- nedostatak patozoospermije kod partnera.

u prisutnosti hidrosalpinxa, preporuča se uklanjanje promijenjenih jajovoda;

ponovljene rekonstruktivne plastične operacije na jajovodima radi obnavljanja prohodnosti i postizanja trudnoće nisu indicirane zbog njihove neučinkovitosti.

6. Ženska neplodnost maternice (MKB-10 / N97.2)

Definicija. Patološki proces koji remeti anatomsko i funkcionalno stanje maternice i postupak implantacije. Definicija uključuje urođene malformacije maternice, odsutnost maternice i stečene lezije maternice koje ometaju proces implantacije.

Etiologija i patogeneza. Kongenitalne anomalije maternice nastaju kao rezultat izloženosti različitim štetnim čimbenicima u fazama embrionalnog razvoja (ili antenatalnog). Stečene lezije maternice nastaju kao posljedica prenesenog PID-a, promjena u hormonalnoj homeostazi, kirurških manipulacija na maternici.

Epidemiologija. U strukturi uzroka ženske neplodnosti, učestalost materničnog faktora je oko 50% [50].

Prema ICD-10, on kombinira kodove:

Q51 - urođene malformacije genitalija;

Q51.1 - udvostručavanje tijela maternice uz udvostručavanje rodnice i vrata maternice;

Q51.2 - ostalo udvostručavanje maternice;

Q51.3 - Dvoroga maternica;

Q51.4 Maternica s jednim rogom;

N71.1 - kronična upalna bolest maternice;

N71.9 - nespecificirana upalna bolest maternice;

N84.0 - polip tijela maternice;

N84.1 - Polip cerviksa;

D25 - leiomiom maternice;

D26 - druge benigne novotvorine maternice;

N85.6 Unutarmaternične sinehije.

Dijagnostika

Prigovori i anamneza. Prilikom razgovora s pacijenticom preporučuje se obratiti posebnu pozornost na prisutnost krvarenja iz maternice, perimenstrualnog i intermenstrualnog krvarenja, sindroma boli, prethodno prenesenih spolno prenosivih bolesti, intrauterine manipulacije.

- Ultrazvuk zdjeličnih organa (za kodove Q51; N84; D25; D26; N71.1; N71.9);

- histeroskopija (s biopsijom endometrija ako je potrebno) (za kodove Q51; N71; N84; N85; D25; D26);

- sonohisterosalpingoskopija (za kodove Q51; N84; D25);

- GHA (za kodove Q51; N84; D25);

- MRI (za kodove Q51; D25).

Liječenje

- Metoda postizanja trudnoće 1. reda - kirurško liječenje (laparo-histeroskopija) (za kodove Q51; N84.1; N84.1; N71.1; N71.2).

- Izbor i obujam kirurške pomoći određen je osobitostima patoloških promjena u maternici i njezinoj šupljini.

- Konzervativno liječenje opravdano je nakon kirurške intervencije samo kao komponenta sveobuhvatnog rehabilitacijskog liječenja, radi poboljšanja uvjeta za početak trudnoće.

trajanje i izbor konzervativne terapije u postoperativnom razdoblju određuje se prirodom patoloških promjena u maternici i volumenom kirurške intervencije.

- Liječenje u ART programima - u odsutnosti intrauterine patologije.

vremensko razdoblje čekanja početka trudnoće nakon operacije na maternici - ne više od 1 godine, pod uvjetom da su prohodnost jajovoda, očuvana ovulacija, normalna rezerva jajnika i odsutnost muškog čimbenika neplodnosti;

u odsustvu barem jednog od ovih stanja, upućuje se na liječenje u ART programe na kraju razdoblja oporavka nakon kirurškog zahvata, određeno vrstom i opsegom kirurškog liječenja.

Operacije za neplodnost maternice:

- struganje šupljine maternice pod kontrolom histeroskopa (u prisutnosti hiperplazije endometrija);

- uklanjanje polipa endometrija pomoću histeroskopskih manipulatora;

- uklanjanje submukoznog miomatoznog čvora, intrauterine sinehije, stranog tijela u maternici, septuma šupljine maternice.

6.1. Leiomiom maternice

Definicija. Leiomiom maternice je benigni, dobro ograničeni, inkapsulirani tumor koji potječe iz stanica glatkih mišića vrata maternice ili tijela maternice, jedan od najčešćih benignih tumora ženskog reproduktivnog sustava, koji se javlja u 20-40% žena reproduktivne dobi.

podaci koji se odnose na dijagnozu, liječenje i redovito praćenje žena s miomom maternice predstavljeni su u kliničkim smjernicama koje je odobrilo Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije.

Utjecaj mioma maternice na sposobnost začeća [52]

- Subserozni miom nema značajnog utjecaja na plodnost.

Razina dokaza 3A.

- Intramuralni miomi mogu biti povezani sa smanjenom vjerojatnošću začeća i povećanom učestalošću spontanih pobačaja.

Razina dokaza 3A.

- Submukozni miomi povezani su sa smanjenom vjerojatnošću začeća i povećanom učestalošću spontanih pobačaja.

Razina dokaza 3A.

- Učinak višestrukih leiomioma različitih veličina na začeće i plodnost je neizvjestan i treba ga proučiti..

Razina dokaza 3A.

Utjecaj miomektomije na plodnost [52]

- U intramuralnom leiomiomu nema dovoljno podataka za procjenu rezultata.

Razina dokaza 2A.

- Postoje dokazi o poboljšanoj plodnosti u submukoznom leiomiomu.

Razina dokaza 2A,

- S velikom veličinom čvorova i velikim brojem čvorova, miomektomija može poboljšati prirodnu plodnost.

Razina dokaza 3A.

Liječenje leiomioma u žena s neplodnošću [52]

- Lijekovi se ne preporučuju za konzervativno liječenje leiomioma.

Razina dokaza 4A.

- Agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) mogu se kratkotrajno koristiti za predoperativnu pripremu u bolesnika s anemijom.

Razina dokaza 1A.

- Kirurško liječenje može poslužiti kao preliminarna faza za obnavljanje prirodne plodnosti i biti faza u pripremi za ART programe.

Indikacije za kirurško liječenje:

- submukozni leiomiom maternice;

- intramuralni leiomiom maternice, koji deformira šupljinu maternice ili ima znakove pothranjenosti;

- subserozni leiomiom maternice s prevlakom na mjestu čvora ili s velikim čvorom (više od 4-5 cm) ili koji pokazuje znakove pothranjenosti.

nema podataka o nesumnjivim prednostima upotrebe intrauterinih uređaja, estrogena, antiadhezivnih sustava, Foley katetera nakon histeroskopske miomektomije za submukozni miom maternice [53].

Razina dokaza 3C.

ART programi mogu se preporučiti ako imate:

- pojedinačni ili višestruki intersticijski miomatozni čvorovi promjera do 4-5 cm, koji ne deformiraju šupljinu maternice i ne pokazuju znakove pothranjenosti;

- pojedinačni ili višestruki subserozni miomatozni čvorovi male veličine (do 4-5 cm) i koji ne pokazuju znakove pothranjenosti.

prisutnost velikog intramuralnog leiomioma (više od 4-5 cm) i / ili submukoznog leiomioma kontraindikacija je za liječenje ART-om i IUI-jem.

6.2. Intrauterine sinehije

Definicija. Intrauterine sinehije su patologija endometrija, u kojoj postoji kršenje anatomskog integriteta šupljine maternice zbog stvaranja fibrinoznih priraslica različite težine. Učestalost intrauterinih sinehija, prema različitim autorima, kreće se od 0,3% do 21,5% [54].

Etiologija i patogeneza. Oštećenje bazalnog sloja endometrija dovodi do djelomične ili potpune obliteracije šupljine maternice s površinom oštećenog endometrija i stvaranja vlaknaste sinehije između zidova maternice [55].

Epidemiologija. U 90% slučajeva razvoj izraženih intrauterinih sinehija posljedica je kompliciranog tijeka trudnoće zbog nepotpunog pobačaja, nerazvijene trudnoće, cističnog zanosa, postporođajnog krvarenja i ostataka tkiva posteljice [56]. Ashermanov sindrom javlja se nakon nepotpunog pobačaja u 50%, postporođajnog krvarenja - u 24% i umjetnog pobačaja - u 17,5% slučajeva [53]. Uz ponovljenu kiretažu šupljine maternice, vjerojatnost za razvoj sinehije povećava se za 8% i doseže 30% kada se treći put izvodi manipulacija. U trudnoći koja se ne razvija, vjerojatnost intrauterinih sinehija ovisi o vremenskom razdoblju između smrti embrija (fetusa) i njegove evakuacije iz šupljine maternice, dosežući 31%. Nametanje kompresijskih šavova tijekom postporođajnog krvarenja naknadno doprinosi stvaranju intrauterine sinehije [57].

- menstrualne nepravilnosti poput amenoreje ili hipomenoreje;

- neplodnost i pobačaj.

- Ultrazvuk zdjeličnih organa [55];

visoki troškovi magnetske rezonancije i složenost interpretacije dobivenih rezultata ne omogućuju upotrebu ove metode kao metode probira [56].

- Glavna metoda liječenja je histeroskopska adhezioliza [56].

za histeroskopsku adheziolizu koriste se razne kirurške energije: mehaničke, električne, laserske;

kriteriji za uspjeh histeroskopske adheziolize su: obnavljanje normalne anatomije šupljine maternice, nastavak menstrualnog ciklusa, trudnoća [59].

- Učinkovitost kirurškog liječenja intrauterinih sinehija iznosi 85-90%, dok je reproduktivna funkcija obnovljena u samo 23-35% žena.

- Ozbiljnost intrauterine sinehije prije histeroskopske adheziolize naknadno utječe na vjerojatnost trudnoće i iznosi 64,7%, 53,6% i 32,5% u bolesnika s blagim, umjerenim i teškim stupnjevima [60].

7. Ženska neplodnost cervikalnog podrijetla (MKB-10 / N97.3)

Definicija. Oblik neplodnosti uslijed deformacije cerviksa koja ometa transport sperme u maternicu.

Etiologija i patogeneza. Ozljede i kirurške intervencije na cerviksu doprinose stvaranju cervikalnog oblika neplodnosti.

Epidemiologija. Nema podataka o prevalenciji ovog oblika neplodnosti.

Dijagnostika

Prigovori i anamneza. Tijekom intervjua obratite pozornost na prenesene manipulacije na cerviksu.

Laboratorijska dijagnostika ne postoji.

PCT se ne smije koristiti za dijagnosticiranje neplodnosti cervikalnog porijekla zbog subjektivnosti rezultata i nedostatka povezanosti s početkom trudnoće [32].

- uredska cerviko- i histeroskopija.

8. Ženska neplodnost u kombinaciji s muškim čimbenicima (ICD-10 / N97.4, N46)

Epidemiologija. Ne postoje točne informacije o učestalosti neplodnosti u bračnim parovima povezane s kombinacijom muških i ženskih čimbenika..

u izvorniku na engleskom jeziku u ICD-10 ova vrsta neplodnosti definirana je kao "ženska neplodnost povezana s muškim čimbenicima", ali "udružena" znači i "ujedinjena, kombinirana", tj. "Kombinirano, kombinirano";

u domaćoj praksi kombinirana ženska neplodnost kombinacija je nekoliko uzroka u žene, kombinirana muška neplodnost - kombinacija nekoliko razloga u muškarca, kombinirana neplodnost - kombinacija ženskih i muških uzroka neplodnosti kod supružnika / partnera.

Plodnost muškaraca može se smanjiti kao rezultat sljedećih čimbenika:

- urođene ili stečene anomalije genitourinarnih organa;

- infekcije genitourinarnog sustava;

- povećanje temperature skrotuma (na primjer, kod varikokele);

U 30-40% muškaraca ne može se utvrditi uzrok neplodnosti, a takva se neplodnost naziva idiopatskom. Muškarci s idiopatskom neplodnošću nemaju bolesti koje narušavaju plodnost, nema promjena u fizikalnom pregledu, hormonalni, genetski i biokemijski parametri ne odstupaju od normalnih vrijednosti. Istodobno, u analizi ejakulata u njima se otkrivaju patološke promjene. Idiopatska neplodnost muškaraca može biti posljedica patoloških procesa uzrokovanih utjecajem genetskih ili epigenetskih čimbenika, onečišćenja okoliša, izloženosti slobodnim radikalima kisika. Nisu svi uzroci muške neplodnosti moguće dijagnosticirati i ukloniti. [61].

Dijagnostika

Urolog pregledava muškarce u neplodnim brakovima, vodeći se kliničkim smjernicama Urološkog društva. Pregled muškaraca trebao bi prethoditi pregledu žene, jer plodni status žene može utjecati na odabir taktike liječenja, uključujući upotrebu ART-a ili umjetne oplodnje, i njegove rezultate [61], [62], [63].

Laboratorijska dijagnostika

Glavna metoda za procjenu plodnosti muškaraca je procjena parametara ejakulata (ispitivanje makroskopskih i mikroskopskih parametara) [64]. Minimalne referentne vrijednosti za pokazatelje ejakulata predstavljene su u tablici 1.

Minimalne referentne vrijednosti za pokazatelje ejakulata (5. percentil i interval pouzdanosti 95%) prema smjernicama WHO-a za proučavanje i obradu humanog ejakulata, 2010..

IndeksMinimalna referentna vrijednost
Volumen ejakulata (ml)1,5 (1,4-1,7)
Ukupan broj sperme u ejakulatu (po ejakulatu)39 (33-46)
Koncentracija sperme (po ml)15 (12-16)
Ukupna mobilnost (PR + NP,%)40 (38-42)
Progresivna mobilnost (PR,%)32 (31-34)
Izvodljivost (živa sperma,%)58 (55-63)
Morfologija sperme (normalni oblici,%)4,0 (3,0-4,0)
Leukociti pozitivni na peroksidazu (po ml). Ako je BMI izvan navedenih granica, smanjit će se vjerojatnost uspješnog liječenja ART-om.

- Životni stil. Pušenje jednog od partnera, prekomjerna konzumacija kofeina faktori su nepovoljne prognoze učinkovitosti ART programa.

ženama starijim od 35 godina, bez obzira na trajanje neplodnosti i njezin uzrok, poželjno je ponuditi ART programe kao najučinkovitiju metodu postizanja trudnoće.

11.1. Ispit u pripremi za ART programe

Kao priprema za ART programe, treba provesti sljedeći pregled:

- određivanje imunoglobulina klase M i G na virus humane imunodeficijencije 1, 2 (u daljnjem tekstu HIV 1,2) i p24 / 25 (Agp24 / 25) antigena (rok trajanja testa - 3 mjeseca);

prema odredbama 4.3. sanitarna i epidemiološka pravila SP 3.1.5.2826-10 "Prevencija HIV infekcije", standardna metoda laboratorijske dijagnoze HIV infekcije je istodobno određivanje antitijela na HIV 1,2 i HIV p24 / 25 antigenom pomoću dijagnostičkih testova ELISA i IHLA.

- određivanje imunoglobulina klase M i G za viruse hepatitisa B i C u krvi (rok trajanja testa - 3 mjeseca);

- određivanje imunoglobulina klase M i G na Treponema pallidum u krvi (rok trajanja studije je 3 mjeseca);

- molekularno biološko ispitivanje struganja iz cervikalnog kanala (za žene) ili uretre i / ili ejakulata (za muškarce) radi identifikacije genetskog materijala Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis - istraživanje godina);

- klinički test krvi (rok trajanja studije je 1 mjesec);

- opći terapijski biokemijski test krvi (rok trajanja testa -1 mjesec);

- koagulogram (približna studija sustava hemostaze) (rok trajanja studije - 1 mjesec);

- opća analiza urina (rok trajanja studije je 1 mjesec);

- određivanje imunoglobulina klase M i G na rubeolu u krvi;

ako se utvrdi razina imunoglobulina klase G, što ukazuje na dovoljnu razinu imunosti, analiza se podnosi jednom;

u odsutnosti ili nedovoljnoj razini imunoglobulina klase G, cijepljenje s planiranjem trudnoće indicirano je najranije 3 mjeseca nakon cijepljenja prema uputama za uporabu cjepiva.

- određivanje krvne grupe i Rh faktora (jednom);

- mikroskopski pregled razmaza iz cervikalnog kanala i rodnice (rok trajanja testa -1 mjesec);

- citološki pregled razmaza s površine cerviksa i iz cervikalnog kanala (rok trajanja studije je 1 godina);

- molekularno biološko istraživanje struganja iz cervikalnog kanala radi identificiranja genetskog materijala Herpes simplex 1,2, Citomegalovirus (rok trajanja studije je 1 godina);

- Transvaginalni ultrazvuk zdjeličnih organa (prije pristupanja programu ART);

- fluorografija pluća (rok trajanja studije - 1 godina);

- elektrokardiogram (rok trajanja testa - 1 godina);

- konzultacije s liječnikom opće prakse (razdoblje konzultacija - 1 godina);

- pregled mliječnih žlijezda: za sve žene - ultrazvuk mliječnih žlijezda 7-11. dana menstrualnog ciklusa, u dobi od 40 godina i više - mamografija, ako se otkrije patologija, konzultacija onkologa (rok trajanja studije je 1 godina).

- studija ejakulata (rok trajanja studije - 6 mjeseci).

U nekim se slučajevima ženi dodjeljuju specijalističke konzultacije, čije su indikacije:

- savjetovanje terapeuta u prisutnosti somatskih bolesti;

- savjetovanje endokrinologa u prisutnosti bolesti endokrinog sustava;

- konzultacije s neurokirurgom ako sumnjate na mikro- ili makroadenom hipofize;

- konzultacije s onkologom ako sumnjate na patologiju dojke;

- konzultacije drugih stručnjaka za utvrđivanje odgovarajuće patologije [74].

11.2. Stimulacija jajnika

Stimulacija jajnika / stimulacija jajnika u programima IVF i ICSI farmakološka je stimulacija istodobnog razvoja i sazrijevanja bazena folikula kako bi se dobilo nekoliko / mnogo oocita tijekom njihove punkcije.

Principi stimulacije jajnika:

- sigurnost (prevencija OHSS-a i drugih komplikacija);

- učinkovitost (dobivanje optimalnog broja oocita);

- individualni pristup (trajanje stimulacije, broj injekcija i posjeti liječniku, cijena liječenja).

Mogućnosti odgovora jajnika:

- hiperergični ili prekomjerni (20 oocita ili više);

- normalno (10-19 oocita);

- suboptimalno (4-9 oocita);

- "Loše" (1-3 oocita).

Pripreme za stimulaciju jajnika

Da bi se stimulirali jajnici u ART protokolima, koriste se menotropini, rekombinantni gonadotropini, uključujući one produljenog djelovanja, rjeđe antiestrogeni. Da bi se spriječio prerani vrh LH, koriste se analozi GnRH - GnRH i antGnRH.

- Kombinirani oralni kontraceptivi (COC) prije stimulacije jajnika mogu se koristiti: s ponavljajućim funkcionalnim cistama kako bi se spriječilo njihovo stvaranje prije početka stimulacije; s PCOS-om; za sinkronizaciju ciklusa darivatelja oocita i primatelja ili genetske i surogat majke; prilikom planiranja dana za početak stimulacije jajnika.

nije otkriven negativan učinak primjene COC prije nego što su otkriveni protokoli s agonistom GnRH;

u protokolu s antGnRH moguć je negativan učinak COC-a na ishode ART programa [77].

Izbor protokola stimulacije:

Protokol antGnRH preporučuje se pacijentima [78], [79], [80]:

- s prekomjernom rezervom jajnika (AMH više od 3,6 ng / ml);

- premala težina;

- s normalnom rezervom jajnika i prvim nadolazećim IVF ili ICSI protokolom;

- s poviješću OHSS-a.

Preporučuju se protokoli s aGnRH (dugi, kratki, superdugi) [79], [80]:

- u nedostatku čimbenika rizika za razvoj OHSS-a;

- s asinkronim rastom folikula;

- u slučaju prerane ovulacije u pozadini protokola s antGnRH;

- ako je potrebno, dugotrajno suzbijanje sustava hipotalamus-hipofiza-jajnici u genitalnoj endometriozi (superdugi protokol).

stopa nataliteta u protokolima s GnRH agonistima i antagonistima je usporediva [81];

Prednosti protokola s antHhRH povezane su sa smanjenjem rizika od nastanka OHSS-a zbog mogućnosti zamjene okidača konačnog sazrijevanja oocita s aGnRH. Učinkovitost fiksnih i fleksibilnih opcija protokola s antGnRH usporediva je u pogledu stope trudnoće.

Izbor gonadotropina za stimulaciju jajnika:

- U svrhu stimulacije jajnika u IVF i ICSI programima, preporučuje se uporaba i rekombinantnih i menopauzalnih gonadotropina [82].

Razina dokaza 1A.

nisu utvrđene razlike u učestalosti trudnoće, komplikacijama i ishodima trudnoće u usporedbi primjene rekombinantnih i menopauzalnih gonadotropina za stimulaciju jajnika u ART programima.

u neselektivnoj populaciji bolesnika nije dokazana korist od dodavanja lijekova s ​​LH aktivnošću i preporučuje se uporaba lijekova koji sadrže čisti FSH [83].

- Početna doza gonadotropina određuje se pojedinačno na temelju dobi pacijenta, ITM-a i rezerve jajnika [22].

Razina dokaza 1A.

- Niske početne doze gonadotropina preporučuju se u bolesnika s pretjeranom rezervom jajnika s rizikom od OHSS [84].

Razina dokaza 1A.

s niskom rezervom jajnika, neprikladno je povećati početnu dozu lijeka više od 300 IU.

- Preporuča se ultrazvučno praćenje stimulacije jajnika [22].

Komentar: zadaci praćenja su: određivanje uvjeta za početak stimulacije; procjena odgovora jajnika (broj folikula u porastu, njihov promjer); procjena kriterija za imenovanje okidača za konačno sazrijevanje oocita; procjena debljine i strukture endometrija.

Primjena lijekova s ​​LH aktivnošću može se preporučiti pacijentima u selektivnoj skupini [85]:

- s hipotalamo-hipofiznom insuficijencijom;

- kasna reproduktivna dob;

- s normalnom rezervom jajnika, ali suboptimalnim odgovorom jajnika na egzogeni FSH u prethodnim protokolima;

- s visokim dozama FSH u prethodnim protokolima.

Razina dokaza C.

Odabir okidača za konačno sazrijevanje oocita:

- Kao okidač za konačno sazrijevanje oocita koriste se lijekovi hCG i GnRH..

- Uz rizik od razvoja OHSS-a, u programima s donatorskim oocitima, kao i u protokolima u kojima nije planiran prijenos embrija (PE), preporučuje se upotreba aGnRH-a kao okidača za konačno sazrijevanje oocita [86], [87].

Razina dokaza 1A.

kriterij dodjele okidača - prisutnost 3 folikula promjera 17 mm.

11.3. Punkcija folikula jajnika i aspiracija jajnih stanica

Punkcija folikula jajnika - medicinska manipulacija radi dobivanja oocita.

- Preporučuju se tanke igle za aspiraciju kako bi se smanjio rizik od vaginalnog krvarenja i ozbiljnost boli povezane s ubodom. [88].

Razina dokaza 1A.

aspiracija sadržaja folikula provodi se pomoću posebne vakuumske pumpe ili pomoću sterilnih šprica;

u rijetkim slučajevima, ako je nemoguće izvesti transvaginalnu punkciju (TVP) (atipično mjesto jajnika, izražen adhezivni postupak), oociti se mogu dobiti laparoskopskim pristupom.

- Folikularnu punkciju (aspiracija oocita) preporuča se provesti 34-38 sati nakon uvođenja okidača konačnog sazrijevanja oocita [89], [90], [91], [92].

Razina dokaza 2B.

u kliničkoj praksi preporučljivo je propisati okidač 35-36 sati prije planirane punkcije: ova taktika omogućuje vam minimaliziranje rizika od dobivanja nezrelih oocita i spontane ovulacije;

manipulacija se izvodi u dnevnoj bolnici, u aseptičnim uvjetima, može se izvoditi u lokalnoj (paracervikalna blokada) ili u općoj anesteziji pomoću transvaginalne ultrazvučne sonde s posebnom mlaznicom i iglama za probijanje promjera 17-20G.

- Ispiranje folikula tijekom aspiracije u žena s normalnim odgovorom jajnika ne povećava broj dobivenih oocita [93].

Razina dokaza 1A.

- Moguć je recept antibiotika širokog spektra prema indikacijama [94].

11.4. Prijenos zametaka u šupljinu maternice

Transfer embrija je medicinski postupak u kojem se embriji prenose u maternicu žene.

- PE u šupljinu maternice preporuča se provoditi 48-144 sata nakon primanja i gnojidbe oocita, tj. na dane 2-6 razvoja [95].

embriji se mogu prenijeti u šupljinu maternice 2. ili 3. dana nakon probijanja folikula u 4-8 stadijskih stadija razvoja;

produljenje razdoblja uzgoja na 5-6 dana dovodi do odabira zametaka: neki se embriji prestaju razvijati, drugi dio doseže stadij blastociste;

prijenos u fazi blastociste omogućuje vam odabir najisplativijih embrija i povećanje vjerojatnosti implantacije;

izbor dana PE-a određuje se ovisno o broju, kvaliteti i prirodi cijepanja embrija [96].

- Prije PE izvodi se transvaginalni ultrazvuk zdjeličnih organa tijekom kojeg se mjere duljina cervikalnog kanala i šupljine maternice, debljina endometrija, procjenjuje se stanje jajnika i prisutnost slobodne tekućine u maloj zdjelici.

- Preporučuje se pažljivo uklanjanje sluzi s područja cervikalnog kanala sterilnim tamponom navlaženim fiziološkom otopinom ili aspiracijom štrcaljkom spojenom na kateter [97], [98], [99].

Razina dokaza 2B.

- Ne postoji konsenzus oko optimalnog smještaja embrija u šupljinu maternice. Međutim, kako bi se povećala vjerojatnost trudnoće, kraj katetera preporučuje se smjestiti u gornju ili srednju trećinu šupljine maternice na udaljenosti od najmanje 1 cm od fundusa maternice (15-20 mm od fundusa maternice) [99].

Razina dokaza 2B.

važan je slobodni polagani prolazak katetera duž cervikalnog kanala bez upotrebe dodatnih instrumenata;

sadržaj katetera uvodi se u šupljinu maternice minimalnom brzinom;

U manje od 3% slučajeva embriji ostaju u kateteru, stoga je nakon završetka postupka potrebno provjeriti sadržaj preostalog katetera na prisutnost embrija;

ako embriji nisu preneseni, treba ih staviti u novi kateter i ponovno prenijeti.

- PE se preporučuje izvoditi pod ultrazvučnom kontrolom, što povećava učestalost trudnoće i živorođenih [100], [99].

Razina dokaza 1A.

- Preporučuje se upotreba mekog katetera za PE kako bi se izbjegle ozljede endometrija i povećala vjerojatnost trudnoće [99].

Razina dokaza 1B.

- Preporuča se polako vaditi kateter iz šupljine maternice odmah nakon završetka manipulacije [99], [101], [102].

Razina dokaza 2B.

- Moguće je koristiti medij koji sadrži hijaluronsku kiselinu, što, prema literaturi, povećava učestalost kliničke trudnoće i živorođenih [103], [104].

Razina dokaza 2B.

- Antibiotska profilaksa prije PE ne povećava vjerojatnost trudnoće i nije preporučljiva [99], [105].

Razina dokaza 2B.

- Anestezija se ne preporučuje tijekom standardne PE [106].

Razina dokaza 4C.

- Nema podataka o prednostima odmora u krevetu nakon PE.

Broj prenesenih embrija

- U kliničkoj praksi ne mogu se prenijeti više od 2 embrija. Preporučuje se selektivni prijenos jednog embrija kako bi se smanjio rizik od višeplodnih trudnoća.

- Pacijentima s opterećenom porodničkom anamnezom (pobačaj, isthmic-cervikalna insuficijencija) i patologijom maternice (jednoroga maternica, ožiljak maternice, leiomiom maternice, itd.) Prikazan je selektivni prijenos 1 embrija.

podaci nacionalnih ART registara (EIM, ESHRE) pokazuju da je u zemljama u kojima se uglavnom provodi selektivni prijenos jednog embrija, učestalost višeplodnih trudnoća znatno niža [107].

Prilikom odlučivanja o broju embriona koji će se prenijeti, preporučuje se uzeti u obzir sljedeće čimbenike [108], [109]:

- broj i kvaliteta embrija (pogodno za prijenos);

- ishodi prethodnih pokušaja ART-a.

kumulativni natalitet za jedan prijenos embrija usporediv je s onim za dva embrija prenesena u jednom ciklusu liječenja [110], [111].

- Prilikom prijenosa dva ili više embrija, preporučuje se obavijestiti pacijente o vjerojatnosti i rizicima višeplodne trudnoće [108].

Razina dokaza 4C.

11.5. Podrška lutealne faze

- Istodobno sazrijevanje nekoliko folikula i aspiracija njihovog sadržaja uzrok su funkcionalne insuficijencije žutog tijela, pa se stoga hormonska potpora lutealne faze (LF) provodi u ART programima [112].

Razina dokaza 1A.

- Preporučuje se započinjanje hormonskog PLF-a na dan punkcije jajnika ili prva 3 dana nakon njega. Ne postoji konsenzus optimalnog dana za početak hormonalne podrške [113].

Lijekovi koji se koriste za PLF.

- Primjena progesteronskih pripravaka preporučuje se za PLF [114].

Razina dokaza 1A.

didrogesteron i vaginalni mikronizirani progesteron jednako su učinkoviti u podržavanju lutealne faze u ART ciklusima [115];

blagodati kombinirane primjene mikroniziranog progesterona i didrogesterona za PLF nisu dokazane [114];

nisu pronađene razlike u učestalosti kliničke trudnoće u ART programima kada se mikronizirani progesteron koristio u obliku kapsula ili u obliku gela za intravaginalnu uporabu [116];

nije bilo razlika u kliničkim ishodima u ART programima kada se mikronizirani progesteron koristio u obliku kapsula ili u obliku uljne otopine za intramuskularnu injekciju [117].

- HCG lijekovi se ne preporučuju za PLF zbog povećanog rizika od razvoja OHSS-a povezanog s njihovim mehanizmom djelovanja [114].

Razina dokaza 2B.

- Ne preporučuje se dodatno imenovanje estrogena s debljinom endometrija od 8 mm ili više [118].

- Dodatna uporaba estrogena za PLF moguća je kada je endometrij u trenutku prijenosa embrija manji od 8 mm, kao i kod žena s POF ili u nedostatku jajnika [119].

Razina dokaza 4C.

- Kada se trudnoća potvrdi, u nekim slučajevima preporučuje se nastavak LPF-a do 12 ili više tjedana trudnoće [119].

Razina dokaza 4C.

Značajke LPF-a kada se GnRH-a koristi kao okidač ovulacije

- U slučajevima kada se GnRH-a koristi kao okidač za konačno sazrijevanje oocita za PLF, preporučuje se uporaba visokih doza progesterona i, uz to, propisivanje estrogena [86].

Razina dokaza 3C.

kada se GnRH-a koristi kao okidač ovulacije, oslobađa se endogeni LH koji ima kraći poluživot u odnosu na hCG, što smanjuje rizik od razvoja OHSS-a, ali povećava rizik od prerane luteolize i oštećenja lutealne faze [120].

- Također, u slučajevima korištenja GnRH-a kao okidača za konačno sazrijevanje oocita za PLF, moguće je primijeniti horionski gonadotropin na dan sakupljanja oocita i hormonsko praćenje kako bi se održala optimalna razina steroidnih hormona u krvnom serumu za trudnoću [121].

Značajke PLF-a u ART programima s prijenosom kriokonzerviranih / odmrznutih embrija

- U žena s normalnim menstrualnim ciklusom, u nedostatku nedostatka spolnih hormona i normalne debljine endometrija, ne preporučuje se upotreba estrogena [122], [123].

Razina dokaza 2B.

- Ženama s POF ili neredovitim menstrualnim ciklusom preporučuje se ciklična hormonska terapija uz primjenu estrogena u folikularnoj fazi i gestagena prije prijenosa odmrznutih embrija, uz nastavak kombinirane hormonske potpore u razdoblju nakon prijenosa [119], [124], [125].

Razina dokaza 3C.

11.6. Embriološka faza ART programa

Oociti se mogu oploditi IVF i / ili Xi.

11.6.1. In vitro oplodnja oocita - in vitro gnojidba (IVF metoda)

Oplodnja oocita in vitro gnojidbom sastoji se u zajedničkom uzgoju oocita i spermatozoida koji su prošli in vitro kapacitaciju.

- Preporučuje se uporaba klasične IVF metode za normozoospermiju i umjerenu patozoospermiju.

Razina dokaza 4C.

neki se stručnjaci vode prema broju pokretnih spermatozoida u nativnom ejakulatu (), drugi - prema broju pokretnih spermatozoida u obrađenoj spermiji (), treći - prema koncentraciji i morfologiji spermatozoida u nativnom uzorku (morfološki normalni progresivno pokretni spermiji na mililitar) [126], [ 127], [128], [129].

- Za obradu sjemena preporučuju se metode poput centrifugiranja s gradijentom gustoće i plivanja [130].

Razina dokaza 4C.

preporuča se pridržavanje minimalnog volumena prilikom dodavanja suspenzije sperme kako bi se smanjio rizik od abnormalne oplodnje.

- Nakon primanja kompleksa oocita-kumulus (OCC) potrebno je prethodno zagrijati podlogu kako bi ih se ispralo na 37 ° C i održavalo konstantnu temperaturu u epruveti, u koju se OCC stavlja nakon aspiracije, te u Petrijevoj zdjelici, gdje se traži i identificira OCC. Ne preporučuje se dugotrajno uzgajanje PCC u folikularnoj tekućini [131].

Razina dokaza 4A.

potrebno je detaljno proučiti upute za medije koje se koriste u ART laboratoriju;

da bi se smanjio rizik od uništavanja vretena diobe u oociti, svi radovi s kompleksima oocita-kumulus moraju se izvoditi na temperaturi od 37 ° C.

- Za postupak oplodnje preporuča se uporaba kapi sa suspenzijom prerađenih spermatozoida s koncentracijom pokretnih oblika u rasponu od 0,1 do. Jedno jaje treba sadržavati od 10 do 50 tisuća sperme [132].

Razina dokaza 4C.

- Preporuča se provoditi zajedničku kulturu oocita i spermatozoida tijekom 3 sata ("kratka inkubacija"), iako je dopuštena tradicionalna varijanta duge inkubacije (16-20 sati) [131], [133].

Razina dokaza 1A.

- Procjena oplodnje (broj pronukleusa u svakoj zigoti) preporučuje se 16-20 sati nakon osjemenjivanja [132].

Razina dokaza 1A.

tijekom oplodnje tradicionalnom IVF metodom, stanice kumulusa moraju se prethodno očistiti radi bolje vizualizacije pronukleusa;

gnojidba i procjena kvalitete embrija treba provoditi na obrnutom mikroskopu ili ekvivalentnoj optici pri velikom uvećanju (preporučeno minimalno povećanje 200x; poželjno povećanje 400x);

pri procjeni kvalitete zametaka u fazi cijepanja potrebno je uzeti u obzir broj blastomera, njihovu veličinu i simetriju, postotak fragmentacije embrija, prisutnost citoplazmatskih abnormalnosti (granulacija, vakuolizacija i multinukleacija u blastomerama embrija);

Procjena kvalitete u fazi blastociste uključuje procjenu veličine kavitacije blastokoela, broja stanica trofektoderma (TFE) i unutarćelijske mase (ECM) [131].

- Preporučuje se uzgoj u inkubatoru pri niskim koncentracijama kisika, jer to utječe na porast nataliteta [103].

Razina dokaza 4A.

Rezultati mnogih studija pokazuju uvjerljive dokaze o povećanju nataliteta kada se uzgaja u inkubatorima sa smanjenim udjelom kisika (5-7%) u usporedbi sa standardnom kulturom (21%).

11.6.2. Injekcija sperme u citoplazmu jajašca (ICSI metoda)

ICSI - ubrizgavanje sperme u citoplazmu oocita varijanta je oplodnje in vitro, koja se postiže uvođenjem jedne sperme u oocitu pomoću posebnih mikroinstrumenata. Embriolog odabire spermu od mnogih drugih u obrađenoj spermiji na temelju nekoliko parametara: stupnja pokretljivosti i morfologije, no mogu se koristiti i druge karakteristike (površinski električni naboj membrane, sposobnost vezanja na hijaluronsku kiselinu, ekspresija markera apoptoze, procjena morfologije pod velikim povećanjem).

- muški faktor neplodnosti, koji se očituje u značajnom smanjenju parametara ejakulata;

- kada se koristi sperma dobivena kirurškim zahvatom;

- kada se koriste oociti nakon krioprezervacije;

- prilikom provođenja PGT-a PCR-om;

- s niskom stopom gnojidbe u prethodnom IVF programu.

Razina dokaza 4C.

- Potreba za ICSI za PGT, uključujući fazu pojačanja na cijelom genomu (a-CGH, ​​NGS), ostaje kontroverzno pitanje [137], [138], [139].

Razina dokaza 4C.

- ICSI metoda ne daje prednosti u neplodnosti nepoznate geneze, s kasnom reproduktivnom dobi žene (starije od 35 godina), s malim brojem dobivenih oocita (manje od 4-6) i s niskom kvalitetom oocita, ako za ICSI ne postoje druge indikacije [140], [141 ], [142], [143], [144].

- Kao priprema za ICSI, preporučuje se denudacija oocita bliže trenutku oplodnje [132].

Razina dokaza 4C.

ICSI se preporučuje samo za oocite u fazi MII (metafaza II);

ICSI treba provoditi u uvjetima blizu optimalnih: temperatura 37 ° C, vrijeme provedeno od oocita izvan inkubatora nije duže od 10 minuta;

prilikom uklanjanja kumulusnih stanica iz oocita, treba smanjiti koncentraciju hijaluronidaze i njezin učinak [131];

kako bi se spriječilo oštećenje oocita, treba koristiti pipete odgovarajućeg promjera i izbjegavati snažno pipetiranje;

preporuča se odabrati morfološki normalnu, pokretnu spermu;

treba procijeniti kakvoću oocita: divovski oociti i olarni ormani polarnog divovskog tijela ne preporučuju se za gnojidbu.

11.6.3. IMSI metoda

IMSI - injekcija morfološki normalne sperme u citoplazmu jajašca (intracitoplazmatska morfološki odabrana injekcija sperme). Metoda se sastoji u odabiru sperme za ICSI pri velikom uvećanju (6000x i više).

- Trenutno se rutinska primjena IMSI metode ne preporučuje za kliničku uporabu [145].

Razina dokaza 1A.

ne postoje studije koje pokazuju pozitivan učinak ove tehnike na učestalost rođenja i smanjenje učestalosti pobačaja;

sustavni pregled i metaanaliza iz 2013. ne podržavaju rutinsku uporabu IMSI-a;

potrebne su daljnje studije s visokokvalitetnim dokazima kako bi se preporučila klinička primjena IMSI-a.

11.6.4. PIXY metoda

PIXY je injekcija fiziološki normalne sperme u citoplazmu jajašca (fiziološka intracitoplazmatska injekcija sperme). Ovo je metoda odabira sperme za ICSI koja se temelji na njihovoj sposobnosti vezanja na hijaluronsku kiselinu.

- Trenutno se rutinski propisivanje metode PIXI ne preporučuje za kliničku uporabu [146].

Razina dokaza 1A.

metoda PIXI temelji se na svojstvu sperme s punim sazrijevanjem DNA da se veže na hijaluronsku kiselinu;

Sustavni pregled i metaanaliza iz 2014. nisu pronašli dovoljne dokaze koji bi podržali superiornost PIXI nad standardnim ICSI u pogledu trudnoće i stope nataliteta;

potrebne su daljnje kliničke studije kako bi se preporučilo uvođenje PIXI u rutinsku praksu.

11.6.5. Pomoćno izleganje

Potpomognuto valjenje je mikromanipulacija koja se sastoji u seciranju zona pellucida oocita ili embrija kako bi se dobio materijal za OGT ili olakšalo valjenje embrija. Postoji nekoliko vrsta pomoćnih šrafura: kemijsko, lasersko, mehaničko, enzimsko. Izbor metode ovisi o mogućnostima i opremi laboratorija.

Indikacije za potpomognuto valjenje su [147], [148], [149], [150]:

- promjene u morfologiji zone pellucida;

- prijenos odmrznutih embrija;

- potreba za biopsijom embrija za OGT;

- loša prognoza (prethodni neuspjeli pokušaji vantjelesne oplodnje, nekvaliteti loše kvalitete).

Razina dokaza 1A.

- Rutinska uporaba potpomognutog valjenja ne preporučuje se za sve skupine pacijenata bez dokaza [151], [152].

Razina dokaza 1A.

izbor optimalne metode za provođenje pomoćnog valjenja (laserski ili enzimatski) određuje se prema nahođenju klinike;

u slučaju korištenja laserski potpomognutog valjenja, preporuča se napraviti rupu u zona pellucida koja odgovara četvrtini promjera i provesti je u onom dijelu zone pellucida koji je najudaljeniji od embrionalnih stanica kako bi se izbjeglo izlaganje toplini stanicama.

11.6.6. Biopsija blastomere i trofektoderma

Biopsija embrija siguran je postupak za provođenje OGT-a. Pouzdanost rezultata PGT-a izravno ovisi o kvaliteti dobivenog materijala, stoga se u embriološkim laboratorijima posebna pažnja posvećuje mjerama za smanjenje rizika od onečišćenja ispitivanih uzoraka..

- Biopsija blastomere provodi se 3. dana razvoja embrija. Preporučuje se sakupljati ne više od jedne blastomere iz svakog embrija.

Razina dokaza 1A.

sakupljanje većeg broja stanica može negativno utjecati na održivost i potencijal implantacije embrija;

za analizu se preporučuje uzimanje srednje velike blastomere s jednom jasno vidljivom jezgrom [153], [154], [155].

- Postupak biopsije trofektoderma preporuča se izvesti 5. i 6. dana razvoja na blastocistima izvrsne i dobre kvalitete (najmanje 3BB prema Gardnerovoj klasifikaciji) [156]

Razina dokaza 4C.

preporučuje se biopsija embriona loše kvalitete nakon razgovora s pacijentima o svim mogućim rizicima takve manipulacije i naknadnog kriokonzerviranja;

u posebnim slučajevima moguća je biopsija embrija koji su se zaustavili u razvoju, dijagnosticira se kako bi se razjasnio uzrok uhićenja u razvoju;

kada se za biopsiju TFE radi genetskog ispitivanja, preporučuje se uzimanje najviše pet stanica s minimalnim mogućim oštećenjima;

nije preporučljivo uzimati stanice koje nisu uključene u blastocistu tijekom TFE biopsije kako bi se smanjila učestalost lažno pozitivnih rezultata PGT-a;

za biopsiju TFE preporučuje se uporaba flip metode (mehaničko kidanje dijela TFE pomoću čvrstog spoja držača i igala za biopsiju), dopuštena su najviše dva laserska snimka kako bi se olakšalo pucanje kontakata između TFE stanica.

u slučaju laserske biopsije, ne preporučuje se upotreba lasera u blizini ECM embrija, a također se preporučuje pucanje u područje međustaničnih kontakata kako bi se smanjilo oštećenje TFE stanica [157];

Priprema i čuvanje uzoraka biopsije mora se provesti prema preporukama genetskog laboratorija, koristeći pufer genetičkog laboratorija, uzimajući u obzir specifičnu metodu ispitivanja.

11.7. Programi krioprezervacije spolnih stanica, zametaka i tkiva reproduktivnih organa

Programi krioprezervacije oocita i zametaka sastavni su dio pružanja usluga pomoću ART-a. Ti programi uključuju nekoliko faza:

- krioprezervacija - smrzavanje biološkog materijala;

- provođenje postupaka (gnojidba za oocite, prijenos u materničnu šupljinu za embrije);

- potpora lutealne faze;

Programi krioprezervacije povećavaju sigurnost i učinkovitost tretmana plodnosti, povećavajući šanse za trudnoću zbog kumulativnog učinka. Krioprezervacija tkiva reproduktivnih organa jedna je od mogućnosti očuvanja reproduktivne funkcije u bolesnika s karcinomom.

Indikacije za krioprezervaciju biomaterijala su:

- potreba za pohranom zametnih stanica, zametaka i / ili tkiva reproduktivnih organa za daljnju uporabu u liječenju neplodnosti uz upotrebu ART-a;

- potreba za pohranom zametnih stanica, embrija i / ili tkiva reproduktivnih organa prije kemoterapije i / ili terapije zračenjem u bolesnika s karcinomom;

- potreba za pohranom donornih spolnih stanica za upotrebu u liječenju neplodnosti u ART programima;

- skladištenje zametnih stanica, embrija i / ili tkiva reproduktivnih organa na zahtjev pacijenta, uključujući u slučaju "odgođenog majčinstva".

Materijal za krioprezervaciju

- Kriokonzervacija spermatozoida preporučuje se 15 dana nakon uzimanja antibiotika i 72 dana nakon završetka hormonalne terapije, ako postoji..

- Kod krioprezervacije tkiva testisa ili epididimisa preporučuje se zamrzavanje ako sadrže najmanje jedan pokretni spermij u pet vidnih polja za njihovu naknadnu upotrebu u programu ICSI.

- Krioprezervacija oocita preporučuje se najkasnije 120 minuta nakon vađenja folikula tijekom transvaginalne punkcije [158], [159].

Razina dokaza 1A.

- Priprema i krioprezervacija tkiva jajnika preporučuje se izvršiti odmah nakon ekstirpacije jajnika; materijal treba dostaviti u IVF laboratorij u aseptičnim uvjetima na temperaturi od 36,6-37,2 ° C.

- Krioprezervacija embrija preporučuje se pacijentima ako nakon transfera postoje embriji izvrsne i dobre kvalitete [160], [161].

Razina dokaza 1A.

tijekom krioprezervacije blastocista koje su potpuno napustile zonu pellucida, preporuča se njihovo prethodno urušavanje kako bi se izbjegla moguća trauma embrija.

- Oocite i embrije u različitim fazama razvoja preporučuje se kriokonzervirati vitrifikacijom [162].

Razina dokaza 1A.

- Za tkivo jajnika prikladni su protokol sporog smrzavanja i vitrifikacija [163], [164].

Razina dokaza 1A.

- Za spermu, tkivo testisa i epididimis odabir je protokol polaganog zamrzavanja, ali vitrifikacija može biti alternativa [165], [166], [167].

Razina dokaza 2B.

- Skladištenje kriokonzerviranih spolnih stanica, zametaka i tkiva reproduktivnih organa vrši se u tekućem dušiku ili u njegovoj pari.

- Označavanje nosača i spremnika s krioprezerviranim materijalom mora sadržavati sljedeće podatke: ime, datum krioprezervacije, broj kartice ili drugi interni identifikacijski broj. U slučaju krioprezervacije oocita / zametaka, potrebno je naznačiti broj oocita / zametaka na svakom krio-nosaču.

- Da bi se spriječila unakrsna kontaminacija biološkog materijala, preporučuje se da se materijal pacijenata s krvlju prenosivim infekcijama kriokonzervira u zatvorenim medijima i čuva u zasebnoj Dewar posudi..

- Medicinska organizacija odgovorna je za poštivanje uvjeta za krioprezervaciju i skladištenje spolnih stanica, zametaka i tkiva reproduktivnih organa pacijenata.

11.8. Predimplantacijsko genetsko ispitivanje

Termin predimplantacijsko genetsko testiranje (PGT / PGT - Preimplantation Genetic Testing) kombinira sve vrste analiza nasljednog materijala oocita (polarnih tijela) i embrija (biopsija stanica u fazi cijepanja ili blastociste), provedenih prije implantacije u zid maternice, kako bi se identificirale potencijalne abnormalnosti ili HLA -tipkanje. Okuplja slijedeće istraživačke skupine:

- PGT-A / PGT-A - svi testovi usmjereni na određivanje kvantitativnih kromosomskih promjena (aneuploidija),

- PGT-M / PGT-M - svi testovi usmjereni na dijagnosticiranje monogenskih bolesti i identificiranje pojedinih genskih alela,

PGT-SP / PGT-SR - svi testovi usmjereni na otkrivanje strukturnih kromosomskih preslagivanja [168].

Odluka o provođenju OGT-a dobrovoljna je, studija se provodi samo uz informirani pristanak pacijenata nakon savjetovanja s opstetričarom-ginekologom i genetičarom. Prikazano je provođenje PGT-A:

- žene kasne reproduktivne dobi - 35 godina i više;

- s uobičajenim pobačajem (2 ili više spontanih pobačaja u povijesti),

- s ponovljenim neuspjelim pokušajima prijenosa "svježih" ili odmrznutih embrija (3 za žene mlađe od 35 godina, 2 za žene starije od 35 godina),

- kod teških poremećaja spermatogeneze u muškaraca (oligoastenoteratozozoospermija, oligozoospermija, azoospermija - prema zaključku urologa).

Prikazano je provođenje PGT-M i PGT-SP [41]:

- nosači genskih mutacija povezani s X kromosomom;

- visok rizik od rađanja djece s nasljednim bolestima;

- nositelji genskih mutacija koje uzrokuju monogenske bolesti: autosomno recesivno, autosomno dominantno, s visokim rizikom prijenosa nasljedne patologije na potomstvo;

- nositelji kromosomskih abnormalnosti: numeričke i strukturne aberacije kromosoma;

- nosači genskih mutacija povezani s Y kromosomom;

- nosači genskih mutacija koje značajno povećavaju rizik od razvoja raka i bolesti s kasnom manifestacijom;

- nositelji nasljednih hematoloških bolesti;

- žene s mutacijama mtDNA koje imaju velik rizik od teške mitohondrijske bolesti kod svojih potomaka;

- obitelji s djetetom sa sporadičnom hematološkom bolešću kojem je potrebna transplantacija matičnih krvotvornih matičnih stanica da bi nastavila život.

Razina dokaza 4C.

Sljedeće tehnološke platforme i laboratorijske metode istraživanja mogu se koristiti za izvođenje PGT-a, uzimajući u obzir njihove mogućnosti i ograničenja [169], [170], [171]:

- multipleksna ili ugniježđena lančana reakcija polimeraze (PCR) praćena kapilarnim sekvenciranjem ili elektroforezom;

- fluorescencija in situ hibridizacija (FISH);

- komparativna genomska hibridizacija na mikromrežama (a-CGH), analiza mikromreža jednonukleotidnog polimorfizma (SNP niz);

- sekvenciranje velike propusnosti (NGS).

Taktika OGT-a u ART laboratoriju određuje se na temelju metode laboratorijskog genetskog istraživanja i temelji se na sljedećim preporukama [170]:

- uporaba ICSI-a nije preduvjet za OGT, međutim, u slučaju IVF-a bez ICSI-a, genetski laboratorij toga bi trebao biti svjestan;

- potrebno je primijeniti metode koje preporučuje genetski laboratorij kako bi se smanjio rizik od onečišćenja uzorka stranom DNA;

- prioriteti pri odabiru metode biopsije trebali bi biti, prije svega, smanjenje invazivnosti postupka i, drugo, povećanje sadržaja informacija analize korištenjem dobivenog biomaterijala;

- Optimalan broj stanica trofektoderma u biopsiji je 5.

Razina dokaza 3C.

12. Komplikacije u ART programima

Moguće komplikacije u ART programima uključuju:

- sindrom hiperstimulacije jajnika;

- ektopična i heterotopična trudnoća;

- krvarenja povezana s probijanjem folikula jajnika;

- alergijske reakcije na korištene lijekove;

12.1. Višeplodna trudnoća (ICD-10 / O30)

Višeplodna trudnoća - trudnoća s više plodova.

Velika učestalost višeplodnih trudnoća posljedica je prijenosa višestrukih embrija u ART programe. Također, višestruka trudnoća može biti posljedica prirodne trudnoće ili se dogoditi prilikom prenošenja jednog embrija u ART programe kao rezultat njegovog razdvajanja nakon prenošenja u šupljinu maternice (jednojajčani blizanci).

Prevalencija u ART programima je 20-25%, od čega su 22% blizanci, 3% trojke [43].

Kako bi se spriječila višeplodna trudnoća, preporučuje se selektivni prijenos 1 embrija u šupljinu maternice [43], [172].

12.2. Hiperstimulacija jajnika (MKB-10 / N98.1)

Sindrom hiperstimulacije jajnika prekomjerni je sustavni odgovor na stimulaciju jajnika koji karakterizira širok spektar kliničkih i laboratorijskih manifestacija. Može se klasificirati kao blaga, umjerena ili teška, prema stupnju napetosti ascitesa, povećanju jajnika i respiratornim, hemodinamskim i metaboličkim komplikacijama.

Etiologija i patogeneza

Bolest se temelji na povećanju propusnosti zidova kapilara, što dovodi do oslobađanja intravaskularne tekućine u ekstravaskularni prostor, hemokoncentracije i razvoja višestrukog zatajenja organa u teškom tijeku [173].

Prevalencija umjerenih i teških oblika iznosi od 1% do 5% svih ART programa [174].

- PCOS, multifolikularni jajnici;

- prisutnost> 20 antralnih folikula u oba jajnika na ultrazvuku;

- Razina AMH u krvi> 3,4 ng / ml;

- povijest višeplodne trudnoće.

podaci o dijagnostici i načelima liječenja predstavljeni su u kliničkim smjernicama koje je odobrilo Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije [173].

Preporučuje se procjena faktora rizika [78], [173].

Razina dokaza 2B.

- U prisutnosti čimbenika rizika, preporuča se odabrati protokol stimulacije jajnika antGnRH [78], [173].

Razina dokaza 1A.

- U bolesnika s pretjeranom rezervom jajnika s rizikom od OHSS-a, preporučuje se uporaba niskih početnih doza gonadotropina i antiestrogenskih protokola [173], [175].

Razina dokaza 1A.

- Rizično od razvoja OHSS-a, preporučuje se upotreba GnRH-a kao okidača za konačno sazrijevanje oocita [78], [173], [176].

Razina dokaza 1A.

- Ako postoji rizik od razvoja OHSS-a, preporuča se otkazivanje PE u ovom ciklusu liječenja, kriokonzervacija embrija (segmentacija ciklusa) [78], [173].

Razina dokaza 2B.

- Kako bi se spriječio OHSS, moguće je propisivanje agonista dopamina na dan davanja ovulacijskog okidača hCG i nekoliko dana nakon [78], [173], [177], [178], [179].

Razina dokaza 1A.

- Kako bi se spriječio OHSS, preporučuje se propisivanje antGnRH na dan primjene okidača ovulacije i, ako je naznačeno, nekoliko dana nakon [173].

Razina dokaza 4C.

12.3 Ektopična trudnoća

Ektopična trudnoća uključuje slučajeve implantacije i razvoja jajne stanice izvan šupljine maternice: u jajovodu, jajniku, trbušnoj šupljini, cerviksu. Moguća je kombinacija različitih lokalizacija fetalnih jajašaca, na primjer, u šupljini maternice i jajovodu - heterotopična trudnoća.

Prevalencija ektopične trudnoće u ART programima iznosi oko 2,5%, što je usporedivo s učestalošću ektopične trudnoće nakon prirodnog začeća u općoj populaciji žena (1-2%) [174]. Učestalost pojave različitih lokalizacija ektopične trudnoće je: tubalna - 90-95% (od toga ampularna - 80%, intersticijska - 5-10%, istmična - 2,5%), jajnici - 0,2-3,0%, trbušna - 1,3%, cervikalno - 0,15%, heterotopično - 0,8% [180].

Čimbenici rizika za izvanmaterničnu trudnoću

- Rizičnu skupinu za razvoj ektopične trudnoće čine pacijenti s anamnezom: PID, operacija jajovoda, endometrioza, porođaj carskim rezom, kao i žene koje puše [181], [182], [183], [184].

- Čimbenici rizika povezani s primjenom ART-a su: velika količina medija u kateteru za prijenos embrija, prijenos embrija blizu dna maternice, prijenos> 1 embrija [185], [186], [187].

12.4 Krvarenje povezano s probijanjem folikula jajnika

Epidemiologija

Prevalencija je oko 0,14% [174]. Najčešća komplikacija je manje vanjsko krvarenje iz vaginalne stijenke na mjestu uboda, koje se, prema različitim autorima, javlja u 0,4 - 8,6% slučajeva [188], [189], [190]. Krvarenje unutar trbuha ozbiljno je, po život opasno stanje koje se javlja uslijed traume žila jajnika ili ozljede velikih žila. Javlja se s frekvencijom od 0,03 do 0,5% [190], [191], [192].

Čimbenici rizika za krvarenje

- kongenitalni nedostatak faktora koagulacije krvi;

- aspiracija velikog broja folikula;

- kršenje tehnike izvođenja folikularne punkcije.

- Kako bi se spriječilo krvarenje u ART programima, preporučuje se dijagnosticiranje i ispravljanje poremećaja u sustavu zgrušavanja krvi u fazi pripreme za ciklus liječenja [192].

Razina dokaza 2B.

- Kako bi se spriječilo krvarenje povezano s punkcijom jajnika, tijekom ovog postupka preporučuje se izvođenje minimalnog broja uboda u stijenkama rodnice i jajnika, kao i pažljiva ultrazvučna kontrola, korištenje doplerskog mapiranja u boji za bolju vizualizaciju žila [191], [192].

Razina dokaza 2B.

Preporučuju se tanke igle za aspiraciju kako bi se smanjio rizik od vaginalnog krvarenja i ozbiljnost boli povezane s ubodom. [88].

Razina dokaza 1A.

U slučaju intraabdominalnog krvarenja preporučuju se hospitalizacija i kirurško liječenje (po mogućnosti laparoskopski pristup) elektrokoagulacijom krvnih žila i upotreba lijekova koji povećavaju intravensko i lokalno zgrušavanje krvi [190].

Razina dokaza 2B.

konzervativne mjere često zaustavljaju krvarenje iz jajnika;

prema literaturi, kirurško liječenje potrebno je u ne više od 40-50% svih hospitalizacija zbog intraabdominalnih krvarenja [190].

12.5. Alergijske reakcije

Alergijske reakcije povezane s upotrebom hormonalnih lijekova, u generaliziranom su obliku, kauzističke. Lokalne reakcije u obliku kratkotrajnog crvenila, otekline i svrbeža u području ubrizgavanja relativno su rijetke, koje ne zahtijevaju liječenje i prekid lijeka. Lokalne reakcije na pripravke progesterona relativno su češće, pa je stoga potrebno promijeniti način primjene ili prijeći na analoge.

12.6. Torzija jajnika

Torzija jajnika u bolesnika koji sudjeluju u ART programima jedna je od rijetkih komplikacija od 0,08-0,13% [193], [194]. Torzija jajnika može se dogoditi i 2-3 tjedna nakon stimulacije jajnika, te tijekom prvog i na početku drugog tromjesečja trudnoće, koja se dogodila nakon primjene ART-a.

Patogenetska osnova torzije jajnika je značajan porast njegove veličine s istom širinom mezovarija, što pridonosi manjoj stabilnosti jajnika pri rotaciji oko svoje osi. Kad se jajnik izvije zbog kršenja opskrbe krvlju (djelomična ili, rjeđe, cjelovita), krvarenja u jajniku, njegov edem i - kao rezultat toga - još veći porast njegove veličine, nekroza tkiva [195].

Hiperstimulacija jajnika faktor je rizika [194], [196], [197], [198].

Klinička slika torzije jajnika je nespecifična: oštri bolovi u donjem dijelu trbuha različitog intenziteta, izraženiji u jednom od ilijačnih područja, mučnina, povraćanje, vrućica. Ne postoje patognomonični znakovi otkriveni ultrazvukom i doplerskim slikanjem, jer torziju obično ne prati potpuni blok opskrbe krvlju i razvoj tromboze [199], [200], [201].

- Kako bi se spriječila torzija jajnika, preporuča se spriječiti razvoj OHSS-a [194], [196], [197].

Razina dokaza 4C.

- Da bi se spriječila torzija jajnika, preporučuje se aspiracija maksimalnog broja folikula tijekom punkcije folikula [191].

Razina dokaza 4C.

- Sumnja na torziju jajnika pokazatelj je dijagnostičke laparoskopije. U nedostatku nekroze dopušteno je odvijanje noge i očuvanje jajnika [191], [195], [200].

Razina dokaza 4C.

12.7. Infektivne komplikacije

Infektivne komplikacije (pogoršanje kronične upale dodataka maternice, pelvioperitonitis, itd.) U ART programima najčešće su povezane s ubodom folikula jajnika [191].

Prevalencija je 0,02-1,5% [202].

- Kako bi se spriječile zarazne komplikacije, preporuča se provođenje ART postupaka samo u prisutnosti "valjanih" rezultata ispitivanja na infekcije (normalna biocinoza rodnice i cervikalnog kanala) i u odsutnosti znakova upale; strogo poštivanje pravila asepse i antisepse [191], [202].

Razina dokaza 4C.

- Kako bi se spriječile zarazne komplikacije, preporučuje se izvođenje minimalnog broja uboda vaginalne i jajničke stijenke tijekom probijanja folikula jajnika [191], [192].

Razina dokaza 2B.

- Ne preporučuje se rutinska primjena antibakterijskih lijekova nakon uboda jajnika [203].

Razina dokaza 4C.

- Profilaktička primjena antibakterijskih lijekova za probijanje folikula jajnika preporučuje se pacijentima s rizikom od razvoja zaraznih komplikacija (anamneza upalne bolesti zdjelice, endometrioza, priraslice u maloj zdjelici nakon operacije) [192], [203].

Razina dokaza 4C.

u slučaju zaraznih komplikacija, preporučuje se otkazivanje PE u ovom ciklusu liječenja, krioprezervacija embrija (segmentacija ciklusa).

13. Doniranje spolnih stanica i zametaka

Darivanje jajnih stanica vrši se uz dobrovoljni pristanak davatelja ženki. Darivanje može biti anonimno, u kojem su osobni podaci davatelja primatelju nepoznati, ili neanonimni.

- U ART programima mogu se koristiti i svježi i smrznuti donatorski oociti. Prognoza se smatra optimističnom kada se koristi (odmrzavanje) najmanje 9 vitrificiranih oocita [159].

Razina dokaza 4C.

- Zahtjevi za darivatelje oocita: dob od 18 do 35 godina; tjelesno i mentalno zdravlje; BMI 30; nedostatak upečatljivih fenotipskih značajki [204], [205], [206].

kontraindikacije za sudjelovanje u programu doniranja oocita su: znakovi ili povećani rizik od zaraze HIV-om, spolno prenosivih bolesti ili drugih bolesti zbog kojih se primatelj može zaraziti; povijest transplantacije koštane srži; prisutnost djece s urođenom patologijom; uobičajeni pobačaj; onkološke bolesti; endokrini poremećaji.

- Pregled donora oocita provodi se na isti način kao i kod pacijenata s ART programima.

- Dodatni obvezni pregledi su: kariotipizacija (jednom); medicinsko genetsko savjetovanje (jednokratno); potvrda neuropsihijatrijskog dispanzera (potvrda vrijedi 1 godinu); potvrda iz narkološke ambulante (potvrda vrijedi 1 godinu); molekularno biološki test krvi za HIV-1 zajedno s određivanjem antitijela klase M, G na HIV-1,2 i Agp24 / 25; molekularno biološki test krvi za HBV infekciju i HCV infekciju zajedno s određivanjem antitijela klase M, G na viruse hepatitisa B i C (rok trajanja studije je 3 mjeseca).

prema odredbama 8.4.2.3., 8.4.2.7. i 8.4.4.1 Sanitarna i epidemiološka pravila SP 3.1.5.2826-10 "Prevencija HIV infekcije", potrebno je istovremeno provesti molekularno biološke studije (PCR, NAT) i imunološke studije (ELISA, IHLA) za markere HIV-a, virusa hepatitisa B, virusa hepatitisa C za prevenciju infekcije krvlju prenosivim infekcijama tijekom transfuzije donatorske krvi i njezinih komponenata, transplantacije organa i tkiva i umjetne oplodnje ".

- Stimulacija jajnika u darivatelja oocita jednaka je kao u IVF i ICSI programima.

- Preporuča se obavještavanje darivatelja oocita o mogućim komplikacijama stimulacije jajnika i punkcije folikula jajnika [108].

Razina dokaza 4C.

Darivanje sperme provodi se uz dobrovoljni pristanak muškog darivatelja. Donacija može biti anonimna, u kojoj su osobni podaci davatelja nepoznati primatelju ili neanonimni.

- Zahtjevi za darivatelje sperme: dob od 18 do 35 godina; normalan broj spermija; tjelesno i mentalno zdravlje; dokazana plodnost davatelja je poželjna, ali nije potrebna; nedostatak upečatljivih fenotipskih svojstava [206].

kontraindikacije za sudjelovanje u programu doniranja sperme su: znakovi ili povećani rizik od zaraze HIV-om, spolno prenosivih bolesti ili drugih bolesti zbog kojih se primatelj može zaraziti; nošenje kromosomske patologije; opterećena nasljedna povijest.

- Provjera davatelja sperme provodi se na isti način kao i za pacijente ART programa.

- Dodatni pregled davatelja sperme uključuje: konzultacije s urologom (razdoblje konzultacija je 1 godina); konzultacije s liječnikom opće prakse (razdoblje konzultacija - 1 godina); spermogram (prije pokretanja programa doniranja sperme);

kariotipizacija (jednom); medicinsko genetsko savjetovanje (jednokratno); određivanje krvne grupe i Rh faktora (jednom); potvrda neuropsihijatrijskog dispanzera (potvrda vrijedi 1 godinu); potvrda iz narkološke ambulante (potvrda vrijedi 1 godinu); molekularno biološki test krvi za HIV-1 zajedno s određivanjem antitijela klase M, G na HIV-1,2 i Agp24 / 25 (rok trajanja testa - 3 mjeseca); molekularno biološki test krvi za HBV infekciju i HCV infekciju zajedno s određivanjem antitijela klase M, G na viruse hepatitisa B i C (rok trajanja studije je 3 mjeseca).

prema odredbama 8.4.2.3., 8.4.2.7. i 8.4.4.1 Sanitarna i epidemiološka pravila SP 3.1.5.2826-10 "Prevencija HIV infekcije", potrebno je istovremeno provesti molekularno biološke studije (PCR, NAT) i imunološke studije (ELISA, IHLA) za markere HIV-a, virusa hepatitisa B, virusa hepatitisa C za prevenciju infekcije krvlju prenosivim infekcijama tijekom transfuzije donatorske krvi i njezinih komponenata, transplantacije organa i tkiva i tijekom umjetne oplodnje ".

- Dopušteno je koristiti samo kriokonzerviranu donatorsku spermu nakon primanja ponovljenih (6 mjeseci nakon krioprezervacije) negativnih rezultata donatorskog pregleda za određivanje imunoglobulina M i G na HIV 1,2 i Agp24 / 25 te molekularno bioloških krvnih testova na HIV-1, imunoglobuline klase M i G na viruse hepatitisa B i C, te molekularno biološki testovi krvi na HBV infekciju i HCV infekciju, imunoglobulini M i G na Treponema pallidum u krvi.

preporuča se procijeniti nekoliko uzoraka sjemena dobivenih nakon 2-5 dana apstinencije;

ne postoje općenito prihvaćeni kriteriji za ocjenu uzoraka sperme za odabir kandidata za darivatelje sperme; oni se mogu razlikovati u različitim laboratorijima; referentne vrijednosti preporučene od strane SZO 2010. godine mogu se smatrati minimalnim normalnim parametrima sperme [64];

- Donatori embrija mogu biti pacijenti koji nakon završetka formiranja cjelovite obitelji (rođenje djeteta) ostaju u banci neiskorišteni kriokonzervirani embriji. Uz slobodnu odluku i pismeni informirani pristanak pacijenta davatelja, ti se embriji mogu koristiti za neplodni bračni par / slobodnu ženu (primatelje). U tom slučaju liječnik treba analizirati rezultate pregleda supružnika u trenutku primanja embrija, procijeniti praćenje i odlučiti o mogućnosti doniranja embrija.

- Provjera davatelja embrija provodi se na isti način kao i za pacijente ART programa.

- Dodatni pregled embrionalnih darivatelja uključuje: medicinsko i genetsko savjetovanje (jednom); molekularno biološki test krvi za HIV-1 zajedno s određivanjem antitijela klase M, G na HIV-1,2 i Agp24 / 25 (rok trajanja testa - 3 mjeseca); molekularno biološki test krvi za HBV infekciju i HCV infekciju zajedno s određivanjem antitijela klase M, G na viruse hepatitisa B i C (rok trajanja testa - 3 mjeseca).

prema odredbama 8.4.2.3., 8.4.2.7. i 8.4.4.1 Sanitarna i epidemiološka pravila SP 3.1.5.2826-10 "Prevencija HIV infekcije", potrebno je istovremeno provesti molekularno biološke studije (PCR, NAT) i imunološke studije (ELISA, IHLA) za markere HIV-a, virusa hepatitisa B, virusa hepatitisa C za prevenciju infekcije krvlju prenosivim infekcijama tijekom transfuzije donatorske krvi i njezinih komponenata, transplantacije organa i tkiva i umjetne oplodnje ".

- Prijenos embrija u ustanovu mora biti dokumentiran.

- Donatorski embriji mogu se dobiti i kao rezultat oplodnje donatorskih oocita donornom spermom.

- Kriteriji za odabir i opseg ispitivanja davatelja spolnih stanica za program doniranja embrija: isti kao i za darivatelje spolnih stanica.

14. Očuvanje reproduktivne funkcije u bolesnika s karcinomom

Pacijente s onkološkom patologijom treba upozoriti na veliku vjerojatnost gubitka reproduktivne funkcije nakon kirurškog liječenja osnovne bolesti, kemoterapije i / ili terapije zračenjem. Štetni učinak na spolne stanice lijekova povećava se s dobi pacijenata.

U vrijeme dijagnoze raka, onkolog bi trebao razgovarati s pacijentom o učinku maligne novotvorine i njenom liječenju na reproduktivnu funkciju..

S obzirom na moguće imenovanje postupka za očuvanje reproduktivne funkcije u bolesnika s dijagnozom maligne novotvorine, moraju se uzeti u obzir sljedeći čimbenici:

- prognoza za izlječenje zloćudne novotvorine;

- predviđanje izgleda za dobivanje genetskog materijala na temelju dobi pacijenta i stanja jajničkog rezervata;

- određivanje metode za dobivanje i čuvanje genetskog materijala;

- procjena tjelesnog stanja pacijenata, omogućujući stimulaciju jajnika i sakupljanje oocita;

- protokol stimulacije jajnika ne bi trebao odgoditi početak liječenja osnovne bolesti.

Kako bi se očuvala reproduktivna funkcija muškarca, provodi se:

- krioprezervacija sperme dobivene samozadovoljavanjem;

- krioprezervacija sperme dobivene kirurškim zahvatom;

- krioprezervacija testisnog tkiva.

Kako bi se očuvala reproduktivna funkcija žene, provodi se:

- krioprezervacija tkiva jajnika.

Krioprezervacija se provodi u klinici ART.

Pacijentima s istodobnom onkološkom patologijom, ovisno o situaciji, mogu se preporučiti sljedeći ART protokoli:

- ART programi u prirodnom ciklusu ili modificiranom prirodnom ciklusu;

- protokoli stimulacije jajnika antGnRH [207], [208];

- program "IVF i ICSI s in vitro sazrijevanjem oocita" [209], [210];

- dvostruki protokol stimulacija jajnika.

- Upotreba GnRH-a preporučuje se kao okidač za konačno sazrijevanje oocita u bolesnika s rakom [208], [211].

Razina dokaza 4C.

- Nakon transvaginalne punkcije, kako bi se jajnici zaštitili od štetnih učinaka kemoterapijskih lijekova, indicirana je primjena GnRH-a tijekom 3-6 mjeseci.

moguće je liječenje nakon prekida terapije osnovne bolesti i početka remisije;

razdoblje stabilne remisije, nakon savjetovanja s onkologom, moguće je prenositi krioprezervirane embrije u maternicu pacijenta u prirodnom ili stimuliranom ciklusu;

program surogat majčinstva provodi se ako postoje kontraindikacije za nošenje trudnoće.

15. Neplodnost kod bračnih parova s ​​HIV infekcijom

Infekcija HIV-om nije kontraindikacija za pružanje medicinske skrbi pacijentima koji koriste ART i AI. Konkordantni parovi (oba supružnika su nositelji zaraze) i neskladni parovi (nositelj je jedan od partnera) možda će trebati ove vrste pomoći.

U pogledu indikacija za uporabu reproduktivnih tehnologija, pacijenti zaraženi HIV-om mogu se podijeliti u 2 skupine:

- Pacijenti s normalnim plodnim statusom (bez patologije povezane s neplodnošću). Riječ je o neskladnim bračnim parovima koji koriste kontracepciju tijekom spolnog odnosa kako bi spriječili zarazu HIV-negativnim partnerom..

- Podudarni i neskladni parovi koji imaju neplodnost.

Izbor programa za sigurnu (uključujući i za nerođeno dijete) opciju postizanja trudnoće trebao bi provesti stručnjak za BPT ex consilio s ljekarom zarazne bolesti, obavještavajući pacijente o mogućim rizicima prijenosa.

Pregled bolesnika i provedba ART ili AI programa mogući su samo ako postoji mišljenje Centra za prevenciju i kontrolu AIDS-a i zaraznih bolesti (ustanove u kojoj su pacijenti registrirani). Zaključak treba sadržavati kratki izvadak iz povijesti bolesti i dijagnoze, rezultate ispitivanja, naznaku odsutnosti kontraindikacija i posebnih uvjeta (na primjer, paralelna primjena antiretrovirusne terapije) za pružanje ove vrste medicinske skrbi i trudnoće.

Provođenje ART-a u bračnim parovima s HIV-om kod muškarca

- Suvremena antiretrovirusna terapija (APT) može smanjiti virusno opterećenje u krvi na takozvanu "neotkrivljivu razinu" (manje od 50 kopija / ml). Zadržavanje ove razine s mjesečnim praćenjem tijekom 6 mjeseci, u skladu s nekim stranim preporukama, smatra se razlogom da se čovjek smatra opasnim u zaraznoj vezi, što je pak dovoljno za omogućavanje nezaštićenih odnosa tijekom ovulacijskog razdoblja kako bi se trudnoća mogla prirodno postići autor [108].

- Prije ART-a zakazana je konzultacija s liječnikom zaraznih bolesti Centra za prevenciju i kontrolu AIDS-a i zaraznih bolesti po pitanju smanjenja rizika od prijenosa HIV-a na partnera i nerođeno dijete, na temelju kojih se izdaje izvadak iz medicinske dokumentacije u kojem se navodi stadij i faza HIV infekcije, dvostruki rezultati laboratorijski pregled u posljednjih 6 mjeseci (broj limfocita (DM 4+), virusno opterećenje) i medicinsko izvješće o mogućnosti izvođenja ART-a u ovom trenutku ili svrhovitosti odlaganja ART-a dok se ne postigne subklinički stadij bolesti, faza remisije i neotkrivena razina HIV RNA.

- ART je moguć samo kad se neotkrivena razina HIV RNA u krvi postigne u roku od 6 mjeseci, dokumentirano u dvije uzastopne studije.

prije ART-a preporuča se propisivanje APT-a, bez obzira na prisutnost kliničkih i laboratorijskih indikacija za njihovo imenovanje;

u nedostatku potpune supresije HIV RNA tijekom APT-a, pitanje mogućnosti izvođenja ART-a odlučuje liječnik zarazne bolesti koji sudjeluje u sustavu skrbi za HIV zaražene pacijente.

- Prije upotrebe ART-a, muškarci i žene koji se slažu s HIV-om trebali bi koristiti kondom svaki put kad imaju spolni odnos tijekom postupka i tijekom trudnoće.

- Metodu oplodnje (IVF ili ICSI) preporuča se odabrati ovisno o čimbeniku neplodnosti [212].

Razina dokaza 4C.

- Uzgoj spolnih stanica i zametaka vrši se u zasebnom inkubatoru [213].

HIV se može sadržavati u sjemenoj plazmi, stoga ICSI gnojidba smanjuje vjerojatnost kontaminacije sperme virusom.

Provođenje ART-a u bračnim parovima s HIV-om kod žene

- Prije ART-a zakazano je savjetovanje sa zaraznim specijalistom Centra za prevenciju i kontrolu AIDS-a i zaraznih bolesti po pitanju smanjenja rizika od prijenosa HIV-a na partnera i nerođeno dijete, prema čijim rezultatima se izdaje izvadak iz medicinske dokumentacije u kojem se navodi stadij i faza zaraze HIV-om, dvostruki rezultati laboratorijski pregled u posljednjih 6 mjeseci (broj limfocita (DM 4+), virusno opterećenje) i medicinsko izvješće o mogućnosti izvođenja ART-a u ovom trenutku ili svrsishodnosti odgađanja ART-a dok se ne postigne subklinički stadij bolesti, faza remisije i neotkrivena razina HIV RNA.

- ART je moguć samo kad se neotkrivena razina HIV RNA u krvi postigne u roku od 6 mjeseci, dokumentirano u dvije uzastopne studije.

prije ART-a preporuča se propisivanje APT-a, bez obzira na prisutnost kliničkih i laboratorijskih indikacija za njihovo imenovanje;

u nedostatku potpune supresije HIV RNA tijekom APT-a, pitanje mogućnosti provođenja ART-a odlučuje liječnik zarazne bolesti koji sudjeluje u sustavu skrbi za HIV-zaražene bolesnike;

invazivne medicinske intervencije za višeplodne trudnoće (smanjenje embrija, kirurška korekcija cervikalne insuficijencije, itd.) mogu dovesti do povećanog rizika od prijenosa HIV-a s majke na dijete.

- Stimulacija jajnika preporučuje se prema općeprihvaćenim načelima.

- Punkciju folikula jajnika i PE treba izvoditi u posebno određeno vrijeme (poput posljednje manipulacije na današnji dan) ili u odvojenim prostorijama.

- Krioprezervacija embrija preporučuje se u zatvorenim krio-nosačima (ne više od jednog embrija u svakom) i čuvanje u Dewar-ovoj posudi posebno dodijeljenoj ovoj grupi bolesnika.

- Nakon završetka posla treba provesti čišćenje i dezinfekciju prostorija i rabljene opreme [202].

Razina dokaza 4C.

Sastav radne skupine

Abubakirov Aydar Nazimovich - voditelj prvog ginekološkog odjela Savezne državne proračunske ustanove "Nacionalno medicinsko istraživačko središte za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Adamyan Leyla Vladimirovna - zamjenica ravnatelja Savezne državne proračunske ustanove „Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstva zdravstva Rusije, glavni slobodni opstetričar-ginekolog Ministarstva zdravstva Rusije, akademik Ruske akademije znanosti, profesor.

Andreeva Elena Nikolaevna - direktorica Instituta za reproduktivnu medicinu Savezne državne proračunske institucije "Nacionalni medicinski istraživački centar endokrinologije" Ministarstva zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.

Anshina Margarita Beniaminovna - generalna direktorica LLC centra za reprodukciju i genetiku "FertiMed", kandidatkinja medicinskih znanosti, laureat nagrade Vlade Ruske Federacije za rad "Program vantelesne oplodnje u liječenju neplodnog braka".

Veyukova Maria Aleksandrovna - embriologinja prvog ginekološkog odjela Savezne državne proračunske ustanove „Nacionalno medicinsko istraživačko središte za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstva zdravstva Rusije, kandidat bioloških znanosti.

Voronin Evgeny Evgenievich - glavni liječnik, voditelj Znanstvenog i praktičnog centra za prevenciju i liječenje HIV infekcije u trudnica i djece Savezne državne ustanove "Republikanska klinička zarazna bolnica" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih znanosti, profesor.

Gavisova Alla Anatolyevna - viša istraživačica prvog ginekološkog odjela Savezne državne proračunske ustanove „Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Gzgzyan Alexander Mkrtichevich - voditelj Odjela za potpomognute reproduktivne tehnologije Savezne državne proračunske znanstvene institucije „Istraživački institut za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena D.O. Otta ", doktor medicinskih znanosti.

Gusev Dmitrij Vadimovič - istraživač Odjela za ginekološku endokrinologiju Savezne državne proračunske ustanove Nacionalno medicinsko istraživačko središte za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije.

Dolgushina Natalia Vitalievna - voditeljica Službe za znanstvenu i organizacijsku potporu Savezne državne proračunske institucije "Nacionalno medicinsko istraživačko središte za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, izvanredni profesor.

Isakova Elvira Valentinovna - voditeljica Odjela za potpomognute reproduktivne tehnologije, JSC Međunarodni centar za reproduktivnu medicinu, kandidat medicinskih znanosti.

Kalinina Elena Andreevna - direktorica Klinike za reproduktivno zdravlje "APT-IVF", doktor medicinskih znanosti, laureat nagrade Vlade Ruske Federacije za rad "Program vantelesne oplodnje u liječenju neplodnog braka".

Kalinina Elena Anatolievna - voditeljica Odjela za pomoćne tehnologije u liječenju neplodnosti. Profesor B.V. Leonov Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, izvanredni profesor

Kalugina Alla Stanislavovna - zamjenica glavnog liječnika za ginekologiju i reproduktivnu medicinu na klinici AVA-Peter. Profesor Odjela za porodništvo i ginekologiju Savezne državne proračunske obrazovne ustanove visokog obrazovanja "Prvo državno medicinsko sveučilište u Sankt Peterburgu nazvano po akademiku I.P. Pavlova "Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih znanosti.

Kogan Igor Yurievich - vršitelj dužnosti ravnatelja Savezne državne proračunske znanstvene institucije „Znanstveno-istraživački institut za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena D.O. Ott ", dopisni član Ruske akademije znanosti, doktor medicinskih znanosti, profesor.

Kodyleva Tatyana Aleksandrovna - embriologinja prvog ginekološkog odjela Savezne državne proračunske ustanove „Nacionalno medicinsko istraživačko središte za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije.

Kozačenko Irena Feliksovna - viša istraživačica ginekološkog odjela Federalnog državnog proračunskog zavoda Nacionalno medicinsko istraživačko središte za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Koloda Yulia Alekseevna - opstetričar-ginekolog, reproduktolog Centra za reprodukciju životnih linija LLC, izvanredni profesor Odjela za porodništvo i ginekologiju Ruske medicinske akademije za kontinuirano profesionalno obrazovanje Ministarstva zdravlja Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Korneev Igor Alekseevich - profesor Odjela za urologiju Savezne državne proračunske obrazovne ustanove visokog obrazovanja „Prvo državno medicinsko sveučilište u Sankt Peterburgu nazvano po akademiku I.P. Pavlova "Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih znanosti.

Korneeva Irina Evgenievna - voditeljica Paulsenovog znanstvenog i obrazovnog centra za potpomognute reproduktivne tehnologije Savezne državne proračunske ustanove „Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.

Korsak Vladislav Stanislavovich - generalni direktor JSC-a Međunarodni centar za reproduktivnu medicinu, doktor medicinskih znanosti, profesor.

Krasnopolskaya Ksenia Vladislavovna - voditeljica Odsjeka za reproduktologiju Moskovskog regionalnog istraživačkog instituta za porodništvo i ginekologiju, doktorica medicinskih znanosti, profesorica, prva dopisna članica Ruske akademije znanosti u području reproduktivne medicine.

Latysheva Inga Borisovna - zamjenica glavnog liječnika za organizacijski i metodološki rad Savezne državne ustanove "Republikanska klinička infektivna bolnica" Ministarstva zdravstva Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Mishieva Nona Godovna - vodeća istraživačica prvog ginekološkog odjela Federalnog državnog proračunskog zavoda Nacionalno medicinsko istraživačko središte za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.

Mityurina Elena Viktorovna - liječnica prvog ginekološkog odjela Savezne državne proračunske ustanove „Nacionalno medicinsko istraživačko središte za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Nazarenko Tatyana Alekseevna - direktorica Instituta za reproduktivnu medicinu Federalnog državnog proračunskog zavoda Nacionalno medicinsko istraživačko središte za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, profesor.

Nikitin Anatolij Ilarionovič - generalni direktor LLC Baltičkog instituta za humanu reproduktologiju, doktor medicinskih znanosti, laureat nagrade Vlade Ruske Federacije za rad "Program vantelesne oplodnje u liječenju neplodnog braka".

Ovchinnikov Ruslan Igorevich - voditelj kliničkog rada Odjela za andrologiju i urologiju Nacionalnog medicinskog istraživačkog centra za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Perminova Svetlana Grigorievna - vodeća istraživačica prvog ginekološkog odjela Savezne državne proračunske ustanove „Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.

Pomerantseva Ekaterina Alekseevna - voditeljica laboratorija, Centar za genetiku i reproduktivnu medicinu "GENETIKO", kandidat bioloških znanosti.

Popov Aleksandar Anatoljevič - voditelj Odjela za endoskopsku kirurgiju Moskovskog regionalnog istraživačkog instituta za porodništvo i ginekologiju, doktor medicine, profesor, potpredsjednik Ruskog udruženja za ljudsku reprodukciju.

Reshetnikov Igor Vladimirovich - embriolog JSC "Međunarodni centar za reproduktivnu medicinu", kandidat bioloških znanosti.

Rudakova Elena Borisovna - voditeljica Odsjeka za potpomognute reproduktivne tehnologije Moskovskog regionalnog perinatalnog centra, doktorica medicinskih znanosti, profesor.

Savina Valentina Andreevna - opstetričar-ginekolog JSC "Međunarodni centar za reproduktivnu medicinu", kandidat medicinskih znanosti.

Sagamonova Karina Yurievna - direktorica LLC "Centra za ljudsku reprodukciju i IVF", doktor medicinskih znanosti, profesor.

Serebrennikova Klara Georgievna - znanstveni nadzornik opstetricije i ginekologije Centralne kliničke bolnice Ruske akademije znanosti, doktor medicinskih znanosti, profesor.

Smirnova Anna Anatolyevna - voditeljica odjela za ART u FertiMed Centru za reprodukciju i genetiku LLC, asistentica na Odjelu za ženske bolesti i reproduktivno zdravlje pri Institutu za usavršavanje liječnika Nacionalnog medicinsko-kirurškog centra imena N.I. Pirogov "Ministarstvo zdravstva Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Smolnikova Veronika Yurievna - vodeća istraživačica Odjela za pomoćne tehnologije u liječenju neplodnosti. prof. BV Leonov Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.

Syrkasheva Anastasia Grigorievna - viša istraživačica Odjela za pomoćne tehnologije u liječenju neplodnosti nazvana po profesoru B.V. Leonov Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Tiselko Anna Viktorovna - viša istraživačica Odjela za ginekološku endokrinologiju Savezne državne proračunske znanstvene institucije „Istraživački institut za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena D.O. Otta ", kandidat medicinskih znanosti.

Filippov Oleg Semenovič - zamjenik ravnatelja Odjela za medicinsku skrb za djecu i porodništvo Ministarstva zdravstva Rusije, profesor Odjela za porodništvo i ginekologiju FPPOV FSBEI HE „Moskovsko državno sveučilište za medicinu i stomatologiju imena A.I. Evdokimov "iz Ministarstva zdravlja Rusije, zaslužni liječnik Ruske Federacije, doktor medicinskih znanosti, profesor.

Chernukha Galina Evgenievna - voditeljica Odjela za ginekološku endokrinologiju Savezne državne proračunske ustanove „Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti, profesor.

Shamugia Nato Livterovna - glavni liječnik FertiMed centra za reprodukciju i genetiku, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor.

Shakhova Marina Aleksandrovna - voditeljica Odjela za kontrolu kvalitete u potpomognutim reproduktivnim tehnologijama Nacionalnog medicinsko-istraživačkog centra za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju imena akademika V.I. Kulakov "Ministarstvo zdravstva Rusije, doktor medicinskih znanosti.

Sheremetyeva Ekaterina Viktorovna - doktorica Savjetodavnog i dijagnostičkog odjela Savezne državne proračunske institucije "Nacionalni medicinski istraživački centar endokrinologije" Ministarstva zdravstva Rusije, kandidat medicinskih znanosti.

Yarmolinskaya Maria Igorevna - voditeljica Odjela za endokrinologiju reprodukcije, voditeljica Centra za dijagnostiku i liječenje endometrioze Ginekološkog istraživačkog instituta za porodništvo, ginekologiju i reprodukciju D.O. Ott ", profesor na Odjelu za porodništvo i ginekologiju Savezne državne proračunske obrazovne ustanove visokog obrazovanja" Sjeverozapadno državno medicinsko sveučilište imena nakon II. Mechnikov "Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih znanosti, profesor Ruske akademije znanosti.

Metodologija izrade smjernica

Ciljna publika ovih kliničkih smjernica su opstetričari-ginekolozi; studenti, stanovnici, diplomirani studenti; učitelji, istraživači.

U ovim kliničkim smjernicama sve su informacije rangirane prema stupnju uvjerljivosti preporuka i pouzdanosti dokaza, ovisno o broju i kvaliteti studija o ovom pitanju.

Razine povjerenja dokaza za dijagnostičke intervencije

UDDHijerarhija dizajna kliničkih ispitivanja u opadajućem redoslijedu pouzdanosti dokaza od 1 do 5
1Sustavni pregledi referentno kontroliranih studija
2Odabrane studije s referentnom kontrolom
3Studije bez sekvencijalne kontrole s referentnom metodom ili studije s referentnom metodom koja nije neovisna o istraženoj metodi
4Neuporedne studije, opis slučaja
petPostoji samo obrazloženje mehanizma djelovanja ili mišljenja stručnjaka

Snage preporuka za dijagnostičke intervencije

UURDekodiranje
AJednoznačna (snažna) preporuka (sve studije su visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete, njihovi zaključci o ishodima od interesa su dosljedni)
UDvosmislena (uvjetna) preporuka (nisu sve studije visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete i / ili njihovi zaključci o ishodima od interesa nisu dosljedni)
IZNiska (slaba) preporuka - nedostatak odgovarajućih dokaza o kvaliteti (sve studije su niske metodološke kvalitete i njihovi zaključci o ishodima od interesa nisu dosljedni)

Moguće kombinacije UDD i URD za dijagnostičke intervencije

UDDKriteriji za određivanje SDM-aKonačni SDM
1 = Najjači dokazi: sustavni pregledi referentno kontroliranih studijaIstodobno ispunjavanje dvaju uvjeta: 1. Sve studije su visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa dosljedni su *I
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Nisu sve studije visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *U
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Sve studije su niske metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *IZ
2 = Pojedinačne studije s referentnom kontrolomIstodobno ispunjavanje dvaju uvjeta: 1. Sve studije su visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa su dosljedni *I
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Nisu sve studije visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *U
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Sve studije su niske metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *IZ
3 = Studije bez sekvencijalne kontrole s referentnom metodom ili studije s referentnom metodom koja nije neovisna o istraženoj metodiIspunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Nisu sve studije visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *U
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Sve studije su niske metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *IZ
4 = Neuporedne studije, prikaz slučajaIZ
5 = Najmanje vjerodostojni dokazi: postoji samo obrazloženje mehanizma djelovanja ili mišljenja stručnjakaIZ

* Ako se procijeni jedan CI, to se stanje ne uzima u obzir

Razine pouzdanosti dokaza za kurativne i preventivne intervencije

UDDHijerarhija dizajna kliničkih ispitivanja u opadajućem redoslijedu pouzdanosti dokaza od 1 do 5
1Sustavni pregled RCT-a pomoću metaanaliza
2Odabrani RCT-ovi i sustavni pregledi studija bilo kojeg dizajna (osim RCT-a) korištenjem metaanaliza
3Nerandomizirane usporedne studije, uklj. kohortne studije
4Nekomparativne studije, opis slučaja ili serije slučajeva, studije slučaja i kontrole
petPostoji samo obrazloženje mehanizma djelovanja intervencije (pretkliničke studije) ili stručno mišljenje

Snage preporuka za kurativne i preventivne intervencije

UURDekodiranje
IJednoznačna (snažna) preporuka (sve studije su visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete, njihovi zaključci o ishodima od interesa su dosljedni)
UDvosmislena (uvjetna) preporuka (nisu sve studije visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete i / ili njihovi zaključci o ishodima od interesa nisu dosljedni)
IZNiska (slaba) preporuka - nedostatak odgovarajućih dokaza o kvaliteti (sve studije su niske metodološke kvalitete i njihovi zaključci o ishodima od interesa nisu dosljedni)

Moguće kombinacije UDD i URD za kurativne i preventivne intervencije

UDDKriteriji za određivanje SDM-aKonačni SDM
1 = Najjači dokaz: sustavni pregledi RCT-a pomoću metaanalizeIstodobno ispunjavanje dvaju uvjeta: 1. Sve studije su visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa su dosljedni *I
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Nisu sve studije visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *U
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Sve studije su niske metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedniIZ
2 = Odabrani RCT-ovi i sustavni pregledi studija bilo kojeg dizajna (osim RCT-a) korištenjem metaanalizeIstodobno ispunjavanje dvaju uvjeta: 1. Sve studije su visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa dosljedni su *I
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Nisu sve studije visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *U
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Sve studije su niske metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *IZ
3 = Nerandomizirane usporedne studije uklj. kohortne studijeIstodobno ispunjavanje dvaju uvjeta: 1. Sve studije su visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa dosljedni su *I
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Nisu sve studije visoke ili zadovoljavajuće metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *U
Ispunjavanje barem jednog od uvjeta: 1. Sve studije su niske metodološke kvalitete; 2. Nalazi istraživanja o ishodima od interesa nisu dosljedni *IZ
4 = Nekomparativne studije, prikaz slučaja ili serije slučajevaIZ
5 = Najmanje pouzdani dokazi: postoji samo obrazloženje mehanizma djelovanja (pretkliničke studije) ili stručno mišljenjeIZ

* Ako se procijeni jedan CI, to se stanje ne uzima u obzir

Postupak ažuriranja kliničkih smjernica - revizija jednom u 5 godina.

Povezani dokumenti

Ove kliničke smjernice razvijene su uzimajući u obzir sljedeće regulatorne dokumente:

1. Postupak za upotrebu potpomognutih reproduktivnih tehnologija, kontraindikacije i ograničenja njihove upotrebe (naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 30. kolovoza 2012. br. 107n).

2. Postupak pružanja medicinske skrbi u profilu "opstetricije i ginekologije (osim za upotrebu potpomognutih reproduktivnih tehnologija)" (naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 1. studenog 2012. br. 572n).

3. Naredba Ministarstva zdravstva Rusije od 10. svibnja 2017. br. 203n "O odobravanju kriterija za procjenu kvalitete medicinske skrbi".

4. Sanitarna i epidemiološka pravila "Prevencija HIV infekcije" (Rezolucija glavnog državnog liječnika Ruske Federacije od 11. siječnja 2011. br. 1 (kako je izmijenjena i dopunjena 21. srpnja 2016.).

5. Savezni zakon od 21. studenoga 2011. br. 323-FZ (izmijenjen 21. srpnja 2014.) "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji".

Liječnički algoritmi djelovanja (dijagrami toka)

Neplodni brak (N97.0, N97.1, N97.2, N97.3, N97.4, N97.8, N97.9, N46)

Ženska neplodnost zbog nedostatka ovulacije N97.0

Ženska neplodnost maternice N97.2

Neplodnost žena tubalnog podrijetla N97.1

Informacije za pacijente

Vjerojatnost začeća najveća je u prvim mjesecima nezaštićenog odnosa i postupno opada. Oko 80% bračnih parova zatrudni u prvih 6 mjeseci.

Vrijeme do začeća raste s godinama. Sposobnost začeća kod žena značajno se smanjuje nakon 35 godina. U muškarca se parametri sperme također smanjuju nakon 35 godina, ali sposobnost oplodnje jajne stanice može se promijeniti tek nakon 50 godina.

Vjerojatnost začeća povećava se učestalošću odnosa svaka 2 dana. U muškaraca s normalnom kvalitetom sperme, njegova koncentracija i pokretljivost ostaju normalni čak i uz svakodnevnu ejakulaciju.

Vjerojatni interval začeća definiran je kao interval od 6 dana koji završava na dan ovulacije. Ali, najoptimalnije vrijeme za začeće su zadnja 2-3 dana prije ovulacije, kako je određeno urinarnim testom. Određivanje optimalnog intervala začeća najvažnije je u bračnim parovima s rijetkim odnosima..

Upotreba vaginalnih maziva na bazi vode, silikona i maslinovog ulja može naštetiti preživljavanju sperme i smanjiti vjerojatnost začeća.

Nema dokaza da položaj tijela tijekom i nakon odnosa može utjecati na vjerojatnost začeća..

Zdrav životni stil, pravilna prehrana i zdrava težina mogu povećati vjerojatnost začeća kod žena s ovulacijskom disfunkcijom. Vrijeme začeća udvostručuje se pretilošću.

Žena koja planira trudnoću trebala bi uzimati folnu kiselinu u dozi od 400 mcg / dan prije začeća i do 12. tjedna trudnoće kako bi smanjila rizik od abnormalnosti neuralne cijevi u fetusu.

Konzumacija alkohola u količini od 10-20 g etanola dnevno i kofeina (više od 5 šalica dnevno) mogu negativno utjecati na mogućnost trudnoće. Moguće je da pušenje ubrzava starosno smanjenje folikula jajnika. Žene koje puše menopauzu 1-4 godine ranije od nepušača.

Tijekom trudnoće konzumacija kofeina više od 200-300 mg (2-3 šalice) povećava rizik od spontanog pobačaja, ali ne utječe na rizik od urođenih malformacija fetusa.

Upotreba saune ne smanjuje šanse žene da zatrudni i sigurna je za nekompliciranu trudnoću. Kod muškaraca je uputno usmjeravati način života kako bi se smanjili toplinski učinci na testise..

Muškarac ili žena koji planiraju trudnoću i imaju kronične virusne infekcije poput hepatitisa B, hepatitisa C ili HIV-a, treba uputiti u specijalizirane centre s odgovarajućim iskustvom i sposobnostima kako bi se osiguralo odgovarajuće praćenje s procjenom svih rizika u vezi s rođenjem zdravog potomstva..

Za žene mlađe od 35 godina, konzultacije s opstetričarom-ginekologom za pregled i liječenje trebale bi započeti nakon 12 mjeseci neuspješnih pokušaja prirodnog začeća. Za žene starije od 35 godina - nakon 6 mjeseci.

Za pregled u vezi s odsutnošću trudnoće, bračni par mora se obratiti opstetričaru-ginekologu i urologu za početno savjetovanje.

Pregled bračnog para započinje u isto vrijeme: žena - kod ginekologa, muškarac - kod androloga. Pregled se provodi u klinici.

Pregled za utvrđivanje uzroka neplodnosti u žene:

- razgovor s liječnikom radi procjene pritužbi i podataka o prirodi menstruacije, prethodno presađenih bolesti, prethodnog liječenja;

- testiranje na infekcije;

- procjena ovulacije (prema testu urina za ovulaciju i razini progesterona u krvi, utvrđenoj 6-7 dana prije očekivane menstruacije);

- procjena prohodnosti jajovoda prema rendgenskom pregledu (histerosalpingografija);

- procjena maternice i njezinih dodataka prema podacima ultrazvučnog pregleda (odrediti veličinu maternice, jajnika, broj folikula u jajnicima).

Ako žena ima redoviti menstrualni ciklus i potvrdi se ovulacija, nije potrebno određivati ​​cijeli spektar hormona u krvi, jer njihovi pokazatelji u ovom slučaju nemaju klinički značaj.

Iznimka je antimlerovski hormon (AMH). Prema razini ovog hormona, liječnik procjenjuje opskrbu folikula u jajnicima. To je važno za određivanje daljnjeg liječenja..

Pregled muškarca započinje analizom sjemena. Ovo je najvažniji pokazatelj. Daljnji popis pregleda određuje androlog.

Pregled traje 1-2 mjeseca. Na temelju rezultata pregleda, liječnik propisuje liječenje. U 10-15% slučajeva bračni par ne može utvrditi uzrok neplodnosti. Najučinkovitiji tretman za takve parove je IVF program..

Trenutno je vantelesna oplodnja najučinkovitija metoda postizanja trudnoće ne samo za bračne parove s nepoznatim uzrokom neplodnosti, već i iz svih drugih razloga zbog kojih nema trudnoće i kod žena i kod muškaraca..

IVF program uključuje:

stimulacija jajnika kako bi se potaknuo rast ne jednog, već nekoliko folikula i dobilo nekoliko jajnih stanica za oplodnju;

- punkcija folikula i sakupljanje oocita,

- oplodnja jajašaca spermom;

- prijenos zametaka u šupljinu maternice.

Rezultat IVF programa procjenjuje se nakon 14 dana mokraćnim testom trudnoće ili razinom hCG u krvi.

Očekivana stopa trudnoće u žena mlađih od 35 godina iznosi oko 30%. Nakon 35 godina ovaj se pokazatelj smanjuje za 2 puta, a nakon 40 godina doseže svoje minimalne vrijednosti. S godinama žensko tijelo stari, i premda u jajnicima još uvijek ima folikula, jaja počinju sazrijevati, a embriju nisu u mogućnosti dati normalan genetski potencijal. Prilikom prenošenja takvih embrija u šupljinu maternice, trudnoća se ne događa ili se prekida u ranoj fazi.

Predimplantacijsko genetsko ispitivanje embrija u programu IVF pomaže u rješavanju ovog problema i prenošenju genetski zdravog embrija u šupljinu maternice, značajno povećavajući šanse ne samo da zatrudni, već i da ga nosi. Danas je takva prilika dostupna u svim klinikama koje provode ART programe..

Liječnik utvrđuje potrebu za pripremom za program IVF i popis mjera liječenja na temelju rezultata ambulantnog pregleda..

Pretile žene (BMI 30) preporučuju se za smanjenje težine i ispravljanje metaboličkih poremećaja. Normalna težina je ključ većeg uspjeha ART programa.

Ako se otkrije patologija u šupljini maternice (polipi, submukozni fibroidi, sinehije), neophodna je kirurška histeroskopija, ako se sumnja na endometriozu, tumore jajnika, kiruršku laparoskopiju.

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske njege bolesnika s neplodnošću

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske skrbi pružene pacijentima s nespecificiranom ženskom neplodnošću (ICD-10 / N97 ili N97.9)

Ne.Kriteriji kvaliteteProcjena učinka
1.Transvaginalni ultrazvuk male zdjelice
2.Procjena ovulacijePa ne
3.Procjena rezervata jajnika (FSH, AMH, CAF)Pa ne
4.Procjena razine TSHPa ne
pet.Procjena prohodnosti jajovoda prema GHA / ECHO-GSSPa ne
6.Mast iz rodnice radi čistoćePa ne
7.Molekularno biološko istraživanje struganja s cervikalnog kanala radi identifikacije genetskog materijala Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisPa ne
8.Analiza sjemenaPa ne

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske njege bolesnika s neplodnošću tubalnog podrijetla (MKB-10 / N97.1)

Ne.Kriteriji kvaliteteProcjena učinka
1.Upućivanje na ART programe u slučaju oštećenja prohodnosti jajovoda prema GHA podacimaPa ne
2.Upućivanje na laparoskopiju s hidrosalpinxomPa ne
3.Izvođenje laparoskopije i tubektomije s hidrosalpinxomPa ne
4.Izvođenje morfološke (histološke) studije pripravka izrezanog tkiva (uz operativni zahvat)Pa ne

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske skrbi pacijentima s neplodnošću povezanom s odsutnošću ovulacije (MKB-10 / N97.0)

Ne.Kriteriji kvaliteteProcjena učinka
1.Procjena razine PRL, LH, FSH, testosterona, TSHPa ne
2.Stimulacija jajnika: farmakološka terapija u žena s anovulacijom ili oligo-ovulacijom kako bi se stvorili normalni ovulacijski ciklusi, podložni normozoospermiji kod partnera (ne više od 6 ciklusa)Pa ne
3.Upućivanje na ART programe u nedostatku učinkaPa ne

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske skrbi pružene pacijentima s neplodnošću maternice (MKB-10 / N97.2), posebno povezani s urođenom anomalijom genitalnih organa (MKB-10 / Q51)

Ne.Kriteriji kvaliteteProcjena učinka
1.Izvođenje transvaginalnog ultrazvuka zdjelicePa ne
2.Preporuka za laparoskopiju, histeroskopijuPa ne
3.Izvođenje laparoskopije, histeroskopijePa ne
4.Obavljanje morfološkog (histološkog) pregleda pripravka izrezanog tkiva (tijekom operacije)Pa ne
pet.Praćenje za obnavljanje prirodne plodnosti tijekom 6 mjeseci. (podložno očuvanoj ovulaciji, prohodnim jajovodima, normozoospermiji kod partnera)Pa ne
6.Upućivanje na ART programePa ne

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske skrbi pružene pacijentima s neplodnošću maternice (MKB-10 / N97.2), posebno povezane s leiomiomom maternice (MKB-10 / D25)

Ne.Kriteriji kvaliteteProcjena učinka
1.Izvođenje transvaginalnog ultrazvuka male zdjelice ili ECHO-GSSPa ne
2.Preporuka za histeroresektoskopiju za submukozni leiomiom maternice (MKB-10 / D25.0)Pa ne
3.Histeterorezektoskopija za submukozni leiomiom maternice (MKB-10 / D25.0)Pa ne
4.Preporuka za kirurško liječenje subseroznog leiomioma maternice (MKB-10 / D25.2) u prisutnosti: prevlake; velike veličine čvorova; prekidi napajanja čvoraPa ne
pet.Zahtjev za kirurško liječenje intramuralnog leiomioma maternice (ICD-10 / D25.1) u prisutnosti: čvor> 4-5 cm; deformacija šupljine maternice; prekid napajanja čvora; neuspješni pokušaji vantjelesne oplodnjePa ne
6.Operacija za intramuralni leiomiom maternice (MKB-10 / D25.1) u prisutnosti: čvor> 4-5 cm; deformacija šupljine maternice; prekid napajanja čvora; neuspješni pokušaji vantjelesne oplodnjePa ne
7.Izvođenje morfološke (histološke) studije pripravka izrezanog tkiva (uz operativni zahvat)Pa ne
8.Upućivanje na ART programePa ne

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske skrbi pacijentima s nespecificiranom ženskom neplodnošću (ICD-10 / N97.9)

Ne.Kriteriji kvaliteteProcjena učinka
1.Procjena ovulacije (razina progesterona u 2. fazi ciklusa i / ili ultrazvučno praćenje)Pa ne
2.Procjena jajničke rezerve (FSH, AMT, CAF)Pa ne
3.Procjena prohodnosti jajovoda (GHA ili ECHO-GSS)Pa ne
4.Molekularno biološko istraživanje struganja s cervikalnog kanala radi identifikacije genetskog materijala Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisPa ne
pet.Analiza sjemenaPa ne
6.Upućivanje na ART programePa ne

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske skrbi koja se pruža pacijentima u ART programima

Ne.Kriteriji kvaliteteProcjena učinka
1.Provođenje propisanog pregleda pacijenata za uporabu ART programaPa ne
2.Obrazloženje izbora ART programaPa ne
3.Ultrazvučno praćenje endometrija i jajnikaPa ne
4.Pravovremena punkcija folikula jajnikaPa ne
pet.Kirurško vađenje sperme (ako je naznačeno)Pa ne
6.Provođenje programa ICSI (ako je naznačeno)Pa ne
7.Biopsija blastomera i / ili trofektoderme (ako je naznačeno)Pa ne
8.Prijenos ne više od 2 embrija u šupljinu maternicePa ne
devet.Krioprezervacija spolnih stanica i zametaka (ako je naznačeno, odgovarajući predmeti i informirani pristanak pacijenata)Pa ne
deset.Prevencija razvoja teških stadija sindroma hiperstimulacije jajnikaPa ne
12.Provedba programa "Doniranje sperme", "Doniranje oocita", "Surogat majčinstvo", "Doniranje embrija" (ako je naznačeno)Pa ne

Popis referenci

1. Odbor za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Definicije neplodnosti i ponovljenog gubitka trudnoće: mišljenje odbora. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (1): 63.

2. Gnoth C, Godehardt D, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Freundl G. Vrijeme do trudnoće: rezultati njemačke prospektivne studije i utjecaj na upravljanje neplodnošću. Hum Reprod [Internet]. 2003; 18 (9): 1959-66.

3. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Reproduktivno zdravlje. Neplodnost. [Internet].

4. Menken J, Trussed J, Larsen U. Starost i neplodnost. Znanost [Internet]. 1986; 233 (4771): 1389-94.

5. Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, Friger M, Har-Vardi I, Koifman A, et al. Povezanost trajanja spolne apstinencije i kvalitete sjemena: analiza 9.489 uzoraka sjemena. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (6): 1680-6.

6. Elzanaty S, Malm J, Giwercman A. Trajanje spolne apstinencije: epididimalni i pomoćni sekreti spolnih žlijezda i njihov odnos prema pokretljivosti sperme. Hum Reprod [Internet]. 2005; 20 (l): 221-5.

7. Brosens I, Gordts S, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Brosens J. Upravljanje neplodnošću metodama svijesti o plodnosti. Menopauza u seksu izobličena [Internet]. 2006; 4 (l): 13-6.

8. Kutteh WH, Chao CH, Ritter JO, Byrd W. Vaginalna maziva za neplodni par: učinak na aktivnost sperme. Int J Fertil Menopausal Stud [Internet]. 41 (4): 400-4.

9. Hanson MA, Bardsley A, De-Regil LM, Moore SE, Oken E, Poston L, et al. Preporuke Međunarodne federacije za ginekologiju i opstetriciju (FIGO) o adolescentskoj, pred začeću i majčinoj prehrani: "Najprije mislite na prehranu". Int J Gynaecol Obstet. 2015; 131 Suppl: S213-53.

10. Augood C, Duckitt K, Templeton AA. Pušenje i ženska neplodnost: sustavni pregled i metaanaliza. Hum Reprod [Internet]. 1998; 13 (6): 1532-9.

11. Baron JA, La Vecchia C, Levi F. Antiestrogeni učinak pušenja cigareta u žena. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 1990; 162 (2): 502-14.

12. Eggert J, Theobald H, Engfeldt P. Učinci konzumacije alkohola na plodnost žena tijekom 18-godišnjeg razdoblja. Fertil Steril [Internet]. 2004; 81 (2): 379-83.

13. Jensen TK, Hjollund NH, Henriksen TV, Scheike T, Kolstad H, Giwercman A, et al. Utječe li umjerena konzumacija alkohola na plodnost? Prateća studija među parovima koji planiraju prvu trudnoću. BMJ. 1998; 317 (7157): 505-10.

14. Barratt CLR, Bjorndahl L, De Jonge CJ, Lamb DJ, Osorio Martini F, McLachlan R, et al. Dijagnoza muške neplodnosti: analiza dokaza koji podržavaju razvoj globalnih izazova smjernica SZO-a i budućih mogućnosti istraživanja. Hum Reprod Update [Internet]. 2017; 23 (6): 660-80.

15. Bech BH, Obel C, Henriksen TV, Olsen J. Učinak smanjenja unosa kofeina na porođajnu težinu i duljinu trudnoće: randomizirano kontrolirano ispitivanje. BMJ [Internet]. 2007; 334 (7590): 409.

16. Hannuksela ML, Ellahham S. Prednosti i rizici kupanja u sauni. Am J Med [Internet]. 2001; 110 (2): 118-26.

17. Povey AC, Clyma J-A, McNamee R, Moore HD, Baillie H, Pacey AA, et al. Čimbenici rizika koji se mogu mijenjati i koji se ne mogu mijenjati za lošu kvalitetu sjemena: studija slučaja. Hum Reprod. 2012; 27 (9): 2799-806.

18. Fillipov O.S. Razlozi i čimbenici za razvoj neplodnosti među stanovništvom Sibira. Epidemiologija i zarazne bolesti. 2002.; (3): 47.

19. Ustinova T.A., Artymuk N.V., Vlasova V.V. PAYA. Neplodnost u regiji Kemerovo. Majka i dijete u Kuzbassu. 2010; 1 (40): 37-9.

20. Frolova N.I., Belokrinitskaya T.E. ALI. Rasprostranjenost i karakteristike neplodnosti u žena mlađe plodne dobi koje žive na Trans-Bajkalskom teritoriju. Acta Biomed Sci (Bilten Sveruskog znanstvenog centra SB RAMS-a). 2014; 4 (98): 54-8.

21. Z.Yu. E. Učestalost neplodnosti u braku među urbanim i ruralnim stanovništvom Republike Burjatije: rezultati populacijskog istraživanja. Fundamentalna i klinička medicina. 2017; 2 (4): 14-21.

22. O "Flynn N. Procjena i liječenje osoba s problemima plodnosti: NICE smjernica. Br J Gen Pract [Internet]. 2014; 64 (618): 50-1.

23 den Hartog JE, Morre SA, Land JA. Podfertilnost tubalnog faktora povezana s Chlamydia trachomatis: Imunogenetski aspekti i serološki probir. Hum Reprod Update [Internet]. 12 (6): 719-30.

24. Wathen NC, Perry L, Lilford RJ, Chard T. Interpretacija mjerenja pojedinačnog progesterona u dijagnozi anovulacije i oštećene lutealne faze: opažanja na analizi normalnog raspona. Br Med J (Clin Res Ed) [Internet]. 1984; 288 (6410): 7-9.

25. Jordan J, Craig K, Clifton DK, Soules MR. Defekt lutealne faze: osjetljivost i specifičnost dijagnostičkih metoda u uobičajenoj kliničkoj primjeni. Fertil Steril [Internet]. 1994; 62 (l): 54-62.

26. de Crespigny LC, O "Herlihy C, Robinson HP. Ultrazvučno promatranje mehanizma ljudske ovulacije. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 1981; 139 (6): 636-9.

27. Murray MJ, Meyer WR, Zaino RJ, Lessey BA, Novotny DB, Ireland K, et al. Kritična analiza točnosti, ponovljivosti i kliničke korisnosti histološkog datiranja endometrija u plodnih žena. Fertil Steril [Internet]. 2004; 81 (5): 1333-43.

28. Muttukrishna S, McGarrigle H, Wakim R, Khadum I, Ranieri DM, Serhal P. Broj folikula Antral, anti-mullerian hormon i inhibin B: prediktori odgovora jajnika u asistiranoj reproduktivnoj tehnologiji? BJOG [Internet]. 2005; 112 (10): 1384-90.

29. Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, Lambalk CB. Sustavni pregled testova koji predviđaju rezervu jajnika i ishod IVF-a. Hum Reprod Update [Internet]. 12 (6): 685-718.

30. Evers JL, Slaats P, Land JA, Dumoulin JC, Dunselman GA. Povišene razine bazalnog estradiola-17beta predviđaju loš odgovor u bolesnika s normalnom bazalnom razinom folikul-stimulirajućeg hormona koji se podvrgavaju in vitro oplodnji. Fertil Steril [Internet]. 1998; 69 (6): 1010-4.

31. Hendriks DJ, Mol B-WJ, Bancsi LFJMM, Te Velde ER, Broekmans FJM. Broj antralnih folikula u predviđanju slabog odgovora jajnika i trudnoće nakon oplodnje in vitro: meta-analiza i usporedba s razinom bazalnog folikul-stimulirajućeg hormona. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (2): 291-301.

32. Oei SG, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW, Hollants FA, Meerpoel DE, Keirse MJ. Učinkovitost postkoitalnog testa: randomizirano kontrolirano ispitivanje. BMJ [Internet]. 1998; 317 (7157): 502-5.

33. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Dijagnostička točnost sonohisterografije, transvaginalne sonografije i histerosalpingografije u bolesnika s bolestima šupljine maternice. Fertil Steril [Internet]. -2000; 73 (2): 406 -11.

34. Hamilton JA, Larson AJ, Donji AM, Hasnain S, Grudzinskas JG. Rutinska primjena fiziološke otopine histerosonografije u 500 uzastopnih, neizabranih, neplodnih žena. Hum Reprod [Internet]. 1998; 13 (9): 2463-73.

35. Odbor za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Mišljenje odbora: uloga tubalne kirurgije u doba asistirane reproduktivne tehnologije. Fertil Steril. 2012; 97 (3): 539-45.

36. Smith S, Pfeifer SM, Collins JA. Dijagnoza i upravljanje ženskom neplodnošću. JAMA [Internet]. 2003; 290 (13): 1767-70.

37. Balasch J. Istraga neplodnog para: istraživanje neplodnog para u doba potpomognute reproduktivne tehnologije: vrijeme za ponovnu procjenu. Hum Reprod [Internet]. 2000; 15 (11): 2251-7.

38. Luttjeboer FY, Verhoeve HR, van Dessel HJ, van der Veen F, Mol BWJ, Coppus SFPJ. Vrijednost uzimanja povijesti bolesti kao pokazatelja rizika za tuboperitonealnu patologiju: sustavni pregled. BJOG [Internet]. 2009; 116 (5): 612-25.

39. Perquin DAM, Dorr PJ, de Craen AJM, Helmerhorst FM. Rutinska primjena histerosalpingografije prije laparoskopije u obradi plodnosti: multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje. Hum Reprod [Internet]. 2006; 21 (5): 1227-31.

40. Baranov V.S., Kuznetsova T.V. Citogenetika ljudskog embrionalnog razvoja: Znanstveni i praktični aspekti. Izdavač SPb; 2006.640 rub.

41. Ginter EK PV. Nasljedne bolesti. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje. GEOTAR-Med. Moskva; 2017.464 rub.

42. Sukikh GT, Nazarenko TA, urednici. Besplodni brak. Suvremeni pristupi dijagnozi i liječenju. M.: GEOTAR-Mediji; 2010.518 RUR.

43. LIJEPA Smjernica “Problemi s plodnošću: procjena i liječenje”. Rujna 2017.

44. Nazarenko T.A. Poticanje funkcije jajnika. M.: MEDpress-inform; 2015.288 rub.

45. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, Kaplan JR, Mastorakos G, Misra M, et al. Funkcionalna hipotalamična amenoreja: Smjernica kliničke prakse endokrinog društva. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2017; 102 (5): 1413-39.

46. ​​Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Preporuke iz međunarodnih smjernica temeljenih na dokazima za procjenu i liječenje sindroma policističnih jajnika. Hum Reprod [Internet]. 2018; 33 (9): 1602-18.

47. Skupina smjernica Europskog društva za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE) za POI, Webber L, Davies M, Anderson R, Bartlett J, Braat D, et al. ESHRE smjernica: upravljanje ženama s preranom insuficijencijom jajnika. Hum Reprod [Internet]. 2016; 31 (5): 926-37.

48. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL, Montori VM, Schlechte JA, et al. Dijagnoza i liječenje hiperprolaktinemije: smjernica kliničke prakse Endokrinog društva. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2011; 96 (2): 273-88.

49. G.A. Melnichenko, L.K. Džeranova, E.A. Pigarova, S.Yu. Vorotnikova, L. Ya. Rozhinskaya IID. Savezne kliničke smjernice za hiperprolaktinemiju: klinička slika, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza i metode liječenja. Endokrinološki problemi. 2013.; (6): 19-26.

50. Kulakov VI. Dijagnostika i liječenje ženske neplodnosti. U: Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., urednici. Praktična ginekologija (klinička predavanja). M.: MEDpress-inform; 2001. str. 9-39 (prikaz, stručni).

51. Noventa M, Gizzo S, Saccardi C, Borgato S, Vitagliano A, Quaranta M, et al. Salpingektomija prije potpomognutih reproduktivnih tehnologija: sustavni pregled literature. J Res jajnika [Internet]. 2016; 9 (1): 74.

52. Kroon B, Johnson N, Chapman M, Yazdani A, Hart R, australska skupina stručnjaka za suđenje CREI za suđenje (ACCEPT). Fibroidi u izjavi o neplodnosti i konsenzusu od ACCEPT (australski CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence). Aust N Z J Obstet Gynaecol [Internet]. 2011; 51 (4): 289-95.

53. Yu D, Wong Y-M, Cheong Y, Xia E, Li T-C. Ashermanov sindrom - jedno stoljeće kasnije. Fertil Steril [Internet]. 2008; 89 (4): 759-79.

54. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhezije: ažurirana procjena. Fertil Steril [Internet]. 1982; 37 (5): 593-610.

55. ožujka CM. Upravljanje Ashermanovim sindromom. Reprod Biomed Online [Internet]. 2011; 23 (l): 63-76..

56. Pabuccu R, Onalan G, Kaya C, Selam B, Ceyhan T, Ornek T, et al. Učinkovitost i ishod trudnoće serijske intrauterine histeroskopske adheziolize intrauterinih sinehija vođenih uređajima. Fertil Steril [Internet]. 2008; 90 (5): 1973-7.

57. Kim T, Ahn KH, Choi DS, Hwang KJ, Lee BI, Jung MH, et al. Randomizirano, višecentrično kliničko ispitivanje za procjenu učinkovitosti i sigurnosti alginatne karboksimetilcelulozne hijaluronske kiseline u usporedbi s karboksimetilceluloznom hijaluronskom kiselinom radi sprječavanja postoperativne intrauterine adhezije. J Minim Invazivni ginekol [Internet]. 19 (6): 731-6.

58. Pennes DR, Bowerman RA, Silver TM, Smith SJ. Prestanak trudnoće u prvom tromjesečju nije uspio: anomalija maternice kao etiološki čimbenik. J Clin Ultrazvuk [Internet]. 15 (3): 165-70.

59. Dankert T, Vleugels M. Histeroskopska resekcija zadržanih placentnih tkiva: studija izvodljivosti. Gynecol Surg [Internet]. 2008; 5 (2): 121-4.

60. Kodaman PH, Arid A. Priraslice unutar maternice i ishod plodnosti: kako optimizirati uspjeh? Curr Opin Obstet Gynecol [Internet]. 2007; 19 (3): 207-14.

61. Jungwirth A, Diemer T, Cora Z. Neplodnost muškaraca. Smjernice EAU. 2016. godine.

62. Chaly ME, Akhvlediani ND, Kharchilava PP. Muška neplodnost. Ruske kliničke smjernice. Urologija. 2016.; (1): 2-16.

63. Rowe, P. J., Comhaire, F. H., Hargreave, T. B. & Mellows HI. Priručnik SZO-a za standardizirano istraživanje, dijagnostiku i upravljanje neplodnim muškarcem. 2000.102 str.

64. Svjetska zdravstvena organizacija. Laboratorijski priručnik SZO za ispitivanje i obradu ljudske sperme - 5. izd. 2010.287 str.

65. Korneev I.A., Zasseev R.D., Isakova E.V., Kinunen A.A. BNK. Pružanje medicinske njege uz pomoć potpomognutih reproduktivnih tehnologija kod muškaraca: pregled kliničkih smjernica i algoritam usmjeravanja pacijenta. Problemi s reprodukcijom. 2018; 24 (4): 59-65.

66. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F., Gevorkyan M.A., Gus A.I, et al. Endometrioza: dijagnostika, liječenje i rehabilitacija. Savezne kliničke smjernice za upravljanje pacijentima. Adamyan L.V., urednik. M.; 2013.65 str.

67. LIJEPA Smjernica “Endometrioza: dijagnoza i liječenje”. Rujna 2017.

68. Endometrioza. Kliničke smjernice. M., 2016. (monografija).

69. Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D "Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE smjernice: upravljanje ženama s endometriozom. Hum Reprod. 2014; 29 (3): 400-12..

70. Odbor za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Endometrioza i neplodnost: mišljenje odbora. Fertil Steril [Internet]. 2012; 98 (3): 591-8.

71. Polat M, Yarali I, Boynukalin K, Yarali H. In vitro oplodnja za neplodnost povezanu s endometriozom. Žensko zdravlje (Lond Engl) [Internet]. 2015; 11 (5): 633-41.

72 Somigliana E, Garcia-Velasco JA. Liječenje neplodnosti povezane s dubokom endometriozom: definicija terapijske ravnoteže. Fertil Steril [Internet]. 2015; 104 (4): 764-70.

73. Kogan E.A, Kalinina E.A, Kolotovkina A.B, Faizullina H.M, Adamyan L.V. Morfološki i molekularni supstrat oštećene receptivnosti endometrija u neplodnih bolesnika s vanjskom genitalnom endometriozom. Porodiništvo i Ginekologija. 2014.; (8): 42-57.

74. Krasnopolskaya K.V., Nazarenko T.A. Klinički aspekti liječenja neplodnosti u braku. M.: GEOTAR-Mediji; 2014.376 rub.

75. Yazdani A. Kirurgija ili oplodnja in vitro: jednostavnost ovog pitanja narušava njegovu složenost. Aust N Z J Obstet Gynaecol [Internet]. 2017; 57 (6): 676-8.

76. Farquhar CM, Liu E, Armstrong S, Arroll N, Lensen S, Brown J. Intrauterina oplodnja stimulacijom jajnika naspram očekivanog liječenja neobjašnjive neplodnosti (TUI): pragmatično, otvoreno, randomizirano, kontrolirano, dvocentralno ispitivanje... Lancet (London, Engleska) [Internet]. 2018; 391 (10119): 441-50.

77. Farquhar C, Rombauts L, Kremer JA, Lethaby A, Ayeleke RO. Priprema oralne kontracepcijske pilule, progestogena ili estrogena za protokole stimulacije jajnika za žene koje se podvrgavaju reproduktivnim tehnikama. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2017; 5: CD006109.

78. Odbor za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Elektronička adresa: [email protected], Odbor za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Prevencija i liječenje umjerenog i teškog sindroma hiperstimulacije jajnika: smjernica. Fertil Steril [Internet]. 2016; 106 (7): 1634-47.

79. Lambalk CB, Banga FR, Huime JA, Toftager M, Pinborg A, Homburg R, et al. GnRH antagonist nasuprot dugim agonističkim protokolima u IVF-u: sustavni pregled i metaanaliza koja uzima u obzir tip pacijenta. Hum Reprod Update [Internet]. 2017; 23 (5): 560-79.

80. Wang R, Lin S, Wang Y, Qian W, Zhou L. Usporedbe protokola GnRH antagonista naspram dugotrajnog protokola GnRH agonista u bolesnika s normalnom rezervom jajnika: Sustavni pregled i metaanaliza. PLoS One [Internet]. 2017; 12 (4): e0175985.

81. Al-Inany HG, Youssef MA, Ayeleke RO, Brown J, Lam WS, Broekmans FJ. Antagonisti hormona koji oslobađaju gonadotropin za pomoćnu reproduktivnu tehnologiju. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2016; 4: CD001750.

82. van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F, et al. Rekombinantni nasuprot mokraćnom gonadotropinu za stimulaciju jajnika u ciklusima potpomognute reproduktivne tehnologije. Cochraneova recenzija. Hum Reprod Update [Internet]. 18 (2): 111.

83. Mochtar MH, Danhof NA, Ayeleke RO, Van der Veen F, van Wely M. Rekombinantni luteinizirajući hormon (rLH) i rekombinantni folikul stimulirajući hormon (rFSH) za stimulaciju jajnika u IVF / ICSI ciklusima. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2017; 5: CD005070.

84. Lensen SF, Wilkinson J, Leijdekkers JA, La Marca A, Mol BWJ, Maijoribanks J, et al. Individualizirani odabir doze gonadotropina pomoću biljega jajničke rezerve za žene na in vitro oplodnji plus intracitoplazmatska injekcija sperme (IVF / ICSI). Cochraneova baza podataka Syst Rev [Internet]. 2018; 2: CD012693.

85. Alviggi C, Conforti A, Esteves SC, Andersen CY, Bosch E, Biihler K, et al. Dodatak rekombinantnog luteinizirajućeg hormona u potpomognutoj reproduktivnoj tehnologiji: sustavni pregled. Fertil Steril [Internet]. 2018; 109 (4): 644-64.

86. Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, Nulsen J, Maier D, Benadiva C. Upotreba agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) za induciranje sazrijevanja oocita nakon liječenja antagonistom GnRH kod visoko rizičnih pacijenata koji su podvrgnuti oplodnji rizik od sindroma hiperstimulacije jajnika: potencijalni rando. Fertil Steril [Internet]. 2008; 89 (1): 84-91.

87. Melo M, Busso CE, Bellver J, Alama P, Garrido N, Meseguer M, et al. GnRH agonist nasuprot rekombinantnom HCG u programu doniranja oocita: randomizirana, prospektivna, kontrolirana, slijepa studija. Reprod Biomed Online [Internet]. 2009; 19 (4): 486-92.

88. Wikland M, Blad S, Bungum L, Hillensjo T, Karlstrom PO, Nilsson S. Randomizirana kontrolirana studija koja uspoređuje iskustvo boli između novoprojektirane igle s tankim vrhom i standardne igle za aspiraciju oocita. Hum Reprod [Internet]. 2011; 26 (6): 1377-83.

89. Weiss A, Neril R, Geslevich J, Lavee M, Beck-Fruchter R, Golan J, et al. Kašnjenje od okidača ovulacije do aspiracije oocita i zrelosti oocita u ciklusima potpomognute reproduktivne tehnologije: retrospektivna studija. Fertil Steril [Internet]. 2014; 102 (2): 419-23.

90. Nargund G, Reid F, Parsons J. Interval prikupljanja humanog horionskog gonadotropina u oocite u superovulacijskom IVF programu. Buduća studija. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2001; 18 (2): 87-90.

91. Bjercke S, Tanbo T, Dale PO, Abyholm T. Usporedba između dva intervala aspiracije hCG-a-oocita na ishod in vitro oplodnje. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2000; 17 (6): 319-22.

92. Wang W, Zhang X-H, Wang W-H, Uu Y-L, Zhao L-H, Xue S-L, et al. Vremenski interval između primjene hCG i pronalaska oocita u ART programu: meta-analiza. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2011; 28 (10): 901-10.

93. Levy G, Hill MJ, Ramirez Cl, Correa L, Ryan ME, DeChemey AH, et al. Korištenje ispiranja folikula tijekom vađenja oocita u potpomognutim reproduktivnim tehnologijama: sustavni pregled i metaanaliza. Hum Reprod [Internet]. 2012; 27 (8): 2373-9.

94. Moore DE, Soules MR, Klein NA, Fujimoto VY, Agnew KJ, Eschenbach DA. Bakterije na vrhu prijenosnog katetera utječu na stopu živorođenih nakon in vitro oplodnje. Fertil Steril [Internet]. 2000; 74 (6): 1118-24.

95. Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Blake D. Stadij cijepanja naspram transfera embriona faze blastociste u potpomognutoj reproduktivnoj tehnologiji. Cochraneova baza podataka Syst Rev [Internet]. 2016.; (6): CD002118.

96. Phillips SJ, Dean NL, Buckett WM, Tan SL. Uzastopni prijenos embriona dana 3 i dana 5–6 dana blastocista povećava ukupne stope trudnoće povezane s kulturom blastocista. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2003; 20 (11): 461-4.

97. MA Eskandar, Abou-Setta AM, El-Amin M, Almushait MA, Sobande AA. Uklanjanje cervikalne sluzi prije prijenosa embrija poboljšava stope trudnoće kod žena na potpomognutoj oplodnji. Reprod Biomed Online [Internet]. 2007; 14 (3): 308-13.

98. Craciunas L, Tsampras N, Fitzgerald C. Uklanjanje cervikalne sluzi prije prijenosa embrija u žena koje su podvrgnute in vitro oplodnji / injekciji intracitoplazmatske sperme: sustavni pregled i metaanaliza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Fertil Steril [Internet]. 2014; 101 (5): 1302-7.

99. Odbor za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Elektronička adresa: "[email protected], Odbor za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Izvođenje prijenosa embrija: smjernica. Fertil Steril [Internet]. 2017; 107 (4): 882-96.

100. Brown J, Buckingham K, Buckett W, Abou-Setta AM. Ultrazvuk nasuprot "kliničkom dodiru" za vođenje katetera tijekom prijenosa embrija u žena. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2016; 3: CD006107.

101. Sroga JM, Montville CP, Aubuchon M, Williams DB, Thomas MA. Učinak odgođenog nasuprot uklanjanja katetera za prijenos embrija na ishode trudnoće tijekom svježih ciklusa. Fertil Steril [Internet]. 2010; 93 (6): 2088-90.

102. Tiras B, Polat M, Korucuoglu U, Zeyneloglu HB, Yarali H. Utjecaj dubine zamjene embrija na vantelesnu oplodnju i ishode prijenosa embrija. Fertil Steril [Internet]. 2010; 94 (4): 1341-5.

103. Farquhar C, Rishworth JR, Brown J, Nelen WLDM, Marjoribanks J. Potpomognuta reproduktivna tehnologija: pregled Cochrane recenzija. Cochraneova baza podataka Syst Rev [Internet]. 2015.; (7): CD010537.

104. Bontekoe S, Heineman MJ, Johnson N, Blake D. Spojevi adherencije u medijima za prijenos embrija za potpomognute reproduktivne tehnologije. Cochraneova baza podataka Syst Rev [Internet]. 2014.; (2): CD007421.

105. Kroon B, Hart RJ, Wong BMS, Ford E, Yazdani A. Antibiotici prije prijenosa embrija u ART. Cochraneova baza podataka Syst Rev [Internet]. 2012.; (3): CD008995.

106. van der Ven H, Diedrich K, Al-Hasani S, Pless V, Krebs D. Učinak opće anestezije na uspjeh prijenosa embrija nakon ljudske oplodnje in vitro. Hum Reprod [Internet]. 1988; 3 Suppl 2: 81-3.

107. Europski konzorcij za praćenje IVF-a (EIM), Europsko društvo za ljudsku reprodukciju i embriologiju (ESHRE), Calhaz-Jorge C, De Geyter C, Kupka MS, de Mouzon J, et al. Tehnologija potpomognute reprodukcije u Europi, 2013.: rezultati generirani iz europskih registara ESHRE. Hum Reprod. 2017; 32 (10): 1957-73.

108. O "Flynn N. Procjena i liječenje osoba s problemima plodnosti: NICE smjernica. Br J Gen Pract [Internet]. 2014; 64 (618): 50-1.

109. Odbor za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Elektronička adresa: [email protected], Odbor za praksu Društva za potpomognutu reproduktivnu tehnologiju. Smjernice o ograničenjima broja embrija za prijenos: mišljenje odbora. Fertil Steril [Internet]. 2017; 107 (4): 901-3.

110. Mancuso AC, Boulet SL, Duran E, Munch E, Kissin DM, Van Voorhis BJ. Izborni prijenos jednog embrija u žena mlađih od 38 godina smanjuje više stopa nataliteta, ali ne i stopu nataliteta, u klinikama za plodnost u Sjedinjenim Državama. Fertil Steril. 2016; 106 (5): 1107-14.

111. Kissin DM, Kulkarni AD, Mneimneh A, Warner L, Boulet SL, Crawford S, et al. Praksa prijenosa embrija i višeplodni porođaji koji su rezultat potpomognute reproduktivne tehnologije: prilika za prevenciju. Fertil Steril [Internet]. 2015; 103 (4): 954-61.

112. Soliman S, Daya S, Collins J, Hughes EG. Uloga potpore lutealne faze u liječenju neplodnosti: meta-analiza randomiziranih ispitivanja. Fertil Steril [Internet]. 1994; 61 (6): 1068-76.

113. Connell MT, Szatkowski JM, Terry N, DeCherney AH, Propst AM, Hill MJ. Vrijeme lutealne potpore u potpomognutoj reproduktivnoj tehnologiji: sustavni pregled. Fertil Steril [Internet]. 2015; 103 (4): 939-946.e3.

114. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JAM, Metwally M. Podrška lutealne faze za cikluse potpomognute reprodukcije. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2015.; (7): CD009154.

115. Toumaye H, Sukhikh GT, Kahler E, Griesinger G. Faza III randomizirano kontrolirano ispitivanje uspoređujući učinkovitost, sigurnost i podnošljivost oralnog didrogesterona naspram mikroniziranog vaginalnog progesterona za lutealnu potporu u in vitro oplodnji. Hum Reprod [Internet]. 2017; 32 (10): 2152.

116. Child T, Leonard SA, Evans JS, Lass A. Sustavni pregled kliničke učinkovitosti vaginalnog progesterona za potporu lutealnoj fazi u ciklusima potpomognute reproduktivne tehnologije. Reprod Biomed Online [Internet]. 2018; 36 (6): 630-45.

117. Shapiro DB, Pappadakis JA, Ellsworth NM, Hait HI, Nagy ZP. Zamjena progesterona vaginalnim gelom naspram i.m. injekcija: ishodi ciklusa i trudnoće kod IVF pacijenata koji primaju vitrificirane blastociste. Hum Reprod [Internet]. 2014; 29 (8): 1706-11.

118. Al-Ghamdi A, Coskun S, Al-Hassan S, Al-Rejjal R, Awartani K. Korelacija između debljine endometrija i ishoda in vitro oplodnje i ishoda transfera embrija (IVF-ET). Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2008; 6:37.

119. Korištenje estrogena u ART programima. Znanstvene i praktične preporuke. RARCH. 2015.

120. Kol S. Luteoliza izazvana agonistom hormona koji oslobađa gonadotropin ključ je za prevenciju sindroma hiperstimulacije jajnika. Fertil Steril [Internet]. 2004; 81 (l): 1 - 5.

121. Humaidan P, Papanikolaou EG, Kyrou D, Alsbjerg B, Polyzos NP, Devroey P, et al. Lutealna faza nakon aktiviranja GnRH-agonista ovulacije: sadašnja i buduća perspektiva. Reprod Biomed Online [Internet]. 2012; 24 (2): 134-41.

122. Xiao Z, Zhou X, Xu W, Yang J, Xie Q. Prirodni ciklus je superiorniji od hormonskog nadomjesnog ciklusa za vitrificirano-očuvani smrznuto-odmrznuti embrio-transfer. Syst Biol Reprod Med [Internet]. 2012; 58 (2): 107-12.

123. Groenewoud ER, Macklon NS, Cohlen BJ, probna studijska skupina A. Krio-odmrznuti prijenos embrija: prirodni naspram umjetnog ciklusa. Suđenje bez inferiornosti. (Ispitivanje ANTARCTICA). BMC Žensko zdravlje [Internet]. 2012; 12:27.

124. Liao X, Li Z, Dong X, Zhang H. Usporedba oralne i vaginalne upotrebe estrogena u neadekvatnih bolesnika endometrija za prijenos smrznuto-odmrznutih blastocista. Int J Clin Exp Pathol [Internet]. 2014; 7 (10): 6992-7.

126. Jung H, Roh HK. Učinci suplementacije E2 od rane proliferativne faze do kasne sekretorne faze endometrija u IVF-ET stimuliranom hMG-om. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2000; 17 (l): 28-33.

126. Kastrop PM, Weima SM, Van Kooij RJ, Te Velde ER. Usporedba intracitoplazmatske injekcije sperme i in vitro gnojidbe (IVF) s visokom koncentracijom oplodnje nakon totalnog neuspjeha gnojidbe u prethodnom pokušaju IVF. Hum Reprod [Internet]. 1999; 14 (l): 65-9.

127. Verheyen G, Tournaye H, Staessen C, De Vos A, Vandervorst M, Van Steirteghem A. Kontrolirana usporedba konvencionalne in-vitro gnojidbe i intracitoplazmatske injekcije sperme u bolesnika s astenozoospermijom. Hum Reprod [Internet]. 1999; 14 (9): 2313-9.

128. Payne D, Flaherty SP, Jeffrey R, Wames GM, Matthews CD. Uspješno liječenje teške neplodnosti muškog faktora u 100 uzastopnih ciklusa uporabom intracitoplazmatske injekcije sperme. Hum Reprod [Internet]. 1994; 9 (11): 2051-7.

129. Plachot M, Belaisch-Allart J, Mayenga J-M, Chouraqui A, Tesquier L, Serkine AM. Ishod konvencionalne IVF i ICSI na oocite braće i sestara kod blage neplodnosti muškog faktora. Hum Reprod [Internet]. 2002; 17 (2): 362-9.

130. Henkel RR, Schill W-B. Priprema sperme za ART. Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2003; 1: 108.

131. ESHRE-ova smjernica za dobru praksu u IVF laboratorijima, De los Santos MJ, Apter S, Coticchio G, Debrock S, Lundin K, et al. Revidirane smjernice dobre prakse u IVF laboratorijima (2015). Hum Reprod. 2016; 31 (4): 685-6.

132. Tehnologija potpomognute reprodukcije u Europi 2013: rezultati generirani iz europskih registara ESHRE., Calhaz-Jorge C, Christian De Geyter, M S Kupka i sur. Revidirane smjernice dobre prakse u IVF laboratorijima (2015). Hum Reprod [Internet]. 2017; 32 (10): 1957-73.

133. Huang Z, Li J, Wang L, Yan J, Shi Y, Li S. Kratka koinkubacija sperme i oocita za tehnike vantelesne oplodnje. Cochraneova baza podataka Syst Rev [Internet]. 2013.; (4): CD009391.

134. Kazem R, Thompson LA, Srikantharajah A, Laing MA, MP Hamilton, Templeton A. Krioprezervacija ljudskih oocita i gnojidba pomoću dvije tehnike: in vitro gnojidba i intracitoplazmatska injekcija sperme. Hum Reprod [Internet]. 1995; 10 (10): 2650-4.

135. Gook DA, Edgar DH. Krioprezervacija ljudskih oocita. Hum Reprod Update [Internet]. 13 (6): 591-605.

136. Harton GL, Magli MC, Lundin K, Montag M, Lemmen J, Harper JC, et al. ESHRE PGD konzorcij / embriologija od posebne interesne skupine - najbolje smjernice za najbolju praksu za biopsiju polarnog tijela i embrija za predimplantacijsku genetsku dijagnozu / probir (PGD / PGS). Hum Reprod [Internet]. 2011; 26 (l): 41-6.

137. Thornhill AR, DeDie-Smulders CE, Geraedts JP, Harper JC, Harton GL, Lavery SA, et al. ESHRE PGD konzorcij „Smjernice najbolje prakse za kliničku predimplantacijsku genetsku dijagnozu (PGD) i predimplantacijski genetski pregled (PGS)“. Hum Reprod [Internet]. 2005; 20 (1): 35-48.

138. ESHRE Capri Workshop Group. Intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI) 2006. godine: dokazi i evolucija. Hum Reprod Update [Internet]. 13 (6): 515-26.

139. van der Westerlaken L, Helmerhorst F, Dieben S, Naaktgeboren N. Intracitoplazmatska injekcija sperme kao liječenje neobjašnjivog potpunog neuspjeha oplodnje ili slabe oplodnje nakon konvencionalne in vitro gnojidbe. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (3): 612-7.

140. Odbori za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu i Društva za potpomognutu reproduktivnu tehnologiju. Intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI) za neplodnu neplodnost faktora: mišljenje odbora. Fertil Steril [Internet]. 2012; 98 (6): 1395-9.

141. Johnson LNC, Sasson IE, Sammel MD, Dokras A. Poboljšava li ubrizgavanje intracitoplazmatske sperme stopu oplodnje i smanjuje li ukupnu stopu neuspjeha oplodnje u parova s ​​dobro definiranom neobjašnjivom neplodnošću? Sustavni pregled i metaanaliza. Fertil Steril [Internet]. 2013; 100 (3): 704-11.

142. Moreno C, Ruiz A, Simon C, Pellicer A, Remohi J. Intracitoplazmatska injekcija sperme kao rutinska indikacija u bolesnika s niskim odgovorom. Hum Reprod [Internet]. 1998; 13 (8): 2126-9.

143. Luna M, Bigelow C, Duke M, Ruman J, Sandler B, Grunfeld L, et al. Treba li rutinski preporučiti ICSI u bolesnika s četiri ili manje izvađenih oocita? J Assist Reprod Genet [Internet]. 2011; 28 (10): 911-5.

144. Kim HH, Bundorf MK, Behr B, McCallum SW. Upotreba i ishodi injekcije intracitoplazmatske sperme za neplodnost muškog faktora. Fertil Steril [Internet]. 2007; 88 (3): 622-8.

145. Teixeira DM, Barbosa MAP, Ferriani RA, Navarro PA, Raine-Fenning N, Nastri CO, et al. Redoviti (ICSI) naspram ultra velikog povećanja (IMSI) odabir sperme za potpomognutu oplodnju. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2013.; (7): CD010167.

146. McDowell S, Kroon B, Ford E, Hook Y, Glujovsky D, Yazdani A. Napredne tehnike odabira sperme za potpomognutu reprodukciju. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2014.; (10): CD010461.

147. Cohen J, Alikani M, Trowbridge J, Rosenwaks Z. Poboljšanje implantacije selektivnim potpomognutim valjenjem korištenjem zonskog bušenja ljudskih embrija s lošom prognozom. Hum Reprod [Internet]. 1992; 7 (5): 685-91.

148. Zeng M, Su S, Li L. Učinak valjenja uz pomoć lasera na ishode trudnoće kriokonzerviranim odmrznutim embrionim prijenosom: metaanaliza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Lasers Med Sci [Internet]. 2018; 33 (3): 655-66.

149. Carney S-K, Das S, Blake D, Farquhar C, Seif MMW, Nelson L. Potpomognuto izlijeganje pri potpomognutom začeću (in vitro oplodnja (IVF) i intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI). Cochrane baza podataka Syst Rev. 2012; 12: CD001894).

150. Capalbo A, Romanelli V, Cimadomo D, Girardi L, Stoppa M, Dovere L, et al. Primjena PGD / PGD-A u IVF klinikama: razmatranja za najbolji laboratorijski pristup i upravljanje. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2016; 33 (10): 1279-86.

151. Martins WP, Rocha IA, Ferriani RA, Nastri CO. Potpomognuto valjenje ljudskih embrija: sustavni pregled i metaanaliza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Hum Reprod Update [Internet]. 17 (4): 438-53.

152. Li D, Yang D-L, An J, Jiao J, Zhou Y-M, Wu Q-J, et al. Učinak potpomognutog valjenja na ishode trudnoće: sustavni pregled i metaanaliza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Sci Rep [Internet]. 2016; 6: 31228.

153. Goossens V, De Rycke M, De Vos A, Staessen C, Michiels A, Verpoest W, et al. Dijagnostička učinkovitost, embrionalni razvoj i klinički ishod nakon biopsije jedne ili dvije blastomere za predimplantacijsku genetsku dijagnozu. Hum Reprod [Internet]. 2008; 23 (3): 481-92.

154. De Vos A, Staessen C, De Rycke M, Verpoest W, Haentjens P, Devroey P, et al. Utjecaj biopsije embrija u fazi cijepanja s obzirom na PGD na implantaciju humane blastociste: prospektivna kohorta transfera jednog embrija. Hum Reprod [Internet]. 2009; 24 (12): 2988-96.

155. Munne S, Cohen J. Neprikladnost višjedrnih ljudskih blastomera za predimplantacijsku genetsku dijagnozu. Hum Reprod [Internet]. 1993; 8 (7): 1120-5.

156. Gardner DK, Weissman A, Howies CM, Shoham Z, urednici. Udžbenik potpomognutih reproduktivnih tehnologija. III. London: Informa zdravstvo; 2009.912 str.

157. PGDIS bilten, 19. srpnja 2016.: IZJAVA POZICIJE PGDIS-a O KROMOSOMSKOM MOSAICIZMU I PREIMPLANTACIJSKOM ISPITIVANJU NEUPLOIDNOSTI NA BAZI BLASTOCISTA.

158. Cobo A, Meseguer M, Remold J, Pellicer A. Upotreba krio-obloženih oocita u programu doniranja jajnih stanica: prospektivno, randomizirano, kontrolirano, kliničko ispitivanje. Hum Reprod. 2010; 25 (9): 2239-46.

159. Cobo A, Garrido N, Pellicer A, Remold J. Šest godina iskustva u doniranju jajnih stanica pomoću vitrificiranih jajnih stanica: izvještaj o kumulativnim ishodima, utjecaju vremena skladištenja i razvoju prediktivnog modela za stopu preživljavanja jajnih stanica. Fertil Steril [Internet ]. 2015; 104 (6): 1426-8.

160. Alfa znanstvenici iz reproduktivne medicine i ESHRE-ova posebna interesna skupina za embriologiju. Istanbulska konsenzusna radionica o procjeni embrija: zbornik stručnih skupova. Hum Reprod [Internet]. 2011; 26 (6): 1270-83.

161. Maheshwari A, Pandey S, Amalraj Raja E, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S. Je li prijenos smrznutog embrija bolji za majke i bebe? Može li kumulativna metaanaliza pružiti konačan odgovor? Ažuriranje Hum Reprod. 2018; 24 (1): 35-58.

162. Rienzi L, Gracia C, Maggiulli R, LaBarbera AR, Kaser DJ, Ubaldi FM, et al. Krioprezervacija oocita, embrija i blastociste u ART-u: sustavni pregled i meta-analiza uspoređujući polagano smrzavanje i vitrifikaciju kako bi se stvorili dokazi za razvoj globalnih smjernica. Ažuriranje Hum Reprod. 2017; 23 (2): 139-55.

163. Shi Q, Xie Y, Wang Y, Li S. Vitrifikacija nasuprot polakom smrzavanju za krioprezervaciju tkiva jajnika čovjeka: sustavni pregled i metaanaliza. Sci Rep [Internet]. 2017; 7 (1): 8538.

164. Zhou X-H, Zhang D, Shi J, Wu Y-J. Usporedba vitrifikacije i konvencionalnog polaganog smrzavanja za krioprezervaciju tkiva jajnika s obzirom na broj netaknutih iskonskih folikula: Meta-analiza. Medicina (Baltimore) [Internet]. 2016; 95 (39): e4095.

165. Justice T, Christensen G. Metode krioprezervacije sperme. Metode Mol Biol [Internet]. 2013; 927: 209-15.

166. Levron J, Madgar I, Shefi S, Meirow D, Wiser A, Bider D, et al. Ishod vantelesne oplodnje s krio konzerviranom spermijom testisa. Andrologia [Internet]. 2011; 43 (1): 48-51.

167. Hovatta O, Foudila T, Siegberg R, Johansson K, von Smitten K, Reima I. Trudnoća koja je rezultat intracitoplazmatske injekcije spermatozoida iz smrznutog odmrznutog uzorka biopsije testisa. Hum Reprod [Internet]. 1996; ll (ll): 2472-3.

168. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, Racowsky C, de Mouzon J. Sokol R, et al. Međunarodni pojmovnik o njezi neplodnosti i plodnosti, 2017. Fertil Steril. 2017; 108 (3): 393-406.

169. Liss J, Chromik I, Szczyglinska J, Jagiello M, Lukaszuk A, Lukaszuk K. Trenutne metode za predimplantacijsku genetsku dijagnozu. Ginekol Pol [Internet]. 2016; 87 (7): 522-6.

170. Kane SC, Willats E, Bezerra Maia E Holanda Moura S, Hyett J, da Silva Costa F. Tehnike genetskog probira prije implantacije: Implikacije za kliničku prenatalnu dijagnozu. Fetalna dijagnostika [Internet]. 2016; 40 (4): 241-54.

171. Brezina PR, Anchan R, Kearns WG. Predimplantacijsko genetsko ispitivanje aneuploidije: koju tehnologiju biste trebali koristiti i koje su razlike? J Assist Reprod Genet. 2016; 33 (7): 823-32.

172. Prevencija blizanačkih trudnoća nakon IVF / ICSI prijenosom jednog embrija. Izvještaj o tečaju kampusa ESHRE. Hum Reprod [Internet]. 2001; 16 (4): 790-800.

173. Korneeva E.I. Savezne kliničke smjernice. Dijagnostika i liječenje sindroma hiperstimulacije jajnika. Moskva; 2013. godine.

174. Korsak V.S., Smirnova A.A., Shurygina O.V. Registar ART centara u Rusiji. Izvještaj za 2015. godinu Problemi s reprodukcijom. 2017; 23 (5): 8-22.

175. Lensen SF, Wilkinson J, Leijdekkers JA, La Marca A, Mol BWJ, Maijoribanks J, et al. Individualizirani odabir doze gonadotropina pomoću biljega jajničke rezerve za žene na in vitro oplodnji plus intracitoplazmatska injekcija sperme (IVF / ICSI). Cochrane baza podataka Syst Rev. 2018; 2: CD012693.

176. Casper RF. Smanjivanje rizika od OHSS aktiviranjem GnRH agonista. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2015; 100 (12): 4396-8.

177. Tang H, Mourad S, Zhai S-D, Hart RJ. Dopaminski agonisti za sprečavanje sindroma hiperstimulacije jajnika. Cochraneova baza podataka Syst Rev [Internet]. 2016; 11: CD008605.

178. Leitao VMS, Moroni RM, Seko LMD, Nastri CO, Martins WP. Kabergolin za prevenciju sindroma hiperstimulacije jajnika: sustavni pregled i metaanaliza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Fertil Steril [Internet]. 2014; 101 (3): 664-75.

179. Das M, Son W-Y, Buckett W, Tulandi T, Holzer H. In-vitro sazrijevanje naspram IVF-a s antagonistom GnRH za žene s sindromom policističnih jajnika: ishod liječenja i stope sindroma hiperstimulacije jajnika. Reprod Biomed Online [Internet]. 2014; 29 (5): 545-51.

180. Refaat B, Dalton E, Ledger WL. Ektopična trudnoća uslijed in vitro gnojidbe i prijenosa embrija: patogeni mehanizmi i strategije upravljanja. Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2015; 13: 30.

181. Shaw JL V, Dey SK, Critchley HOD, Home AW. Trenutno znanje o etiologiji izvanmaternične trudnoće jajovoda u čovjeka. Hum Reprod Update [Internet]. 16 (4): 432-44.

182. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Čimbenici rizika za izvanmaterničnu trudnoću: meta-analiza. Fertil Steril [Internet]. 1996; 65 (6): 1093-9.

183. Audebert A, Pouly JL, Bonifacie B, Yazbeck C. Laparoskopska kirurgija distalnih začepljenja cijevi: lekcije naučene iz povijesne serije od 434 slučaja. Fertil Steril [Internet]. 2014; 102 (4): 1203-8.

184. Hjordt Hansen M V, Dalsgaard T, Hartwell D, Skovlund CW, Lidegaard O. Reproduktivna prognoza u endometriozi. Nacionalna kohortna studija. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2014; 93 (5): 483-9.

185. Egbase PE, Al-Sharhan M, Gmdzinskas JG. Utjecaj položaja i duljine maternice na implantaciju i kliničku stopu trudnoće u IVF i ciklusima liječenja embriom. Hum Reprod [Internet]. 2000; 15 (9): 1943-6.

186. Nazari A, Askari HA, Check JH, O "Shaughnessy A. Tehnika prijenosa embrija kao uzrok ektopične trudnoće u vantelesnoj oplodnji. Fertil Steril [Internet]. 1993; 60 (5): 919-21.

187. Pandian Z, Maijoribanks J, Ozturk O, Serour G, Bhattacharya S. Broj embrija za prijenos nakon in vitro oplodnje ili intracitoplazmatske injekcije sperme. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2013.; (7): CD003416.

188. Vloeberghs V, Peeraer K, Pexsters A, D "Hooghe T. Sindrom hiperstimulacije jajnika i komplikacije ART-a. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet]. 2009; 23 (5): 691-709..

189. Ozaltin S, Kumbasar S, Savan K. Procjena komplikacija koje se razvijaju za vrijeme i nakon transvaginalnog ultrazvučnog navođenja oocita. Ginekol Pol [Internet]. 2018; 89 (l): l-6.

190. Bodri D, Guillen JJ, Polo A, Trullenque M, Esteve C, Coll O. Komplikacije povezane s stimulacijom jajnika i pronalaženjem oocita u 4052 ciklusa darivanja oocita. Reprod Biomed Online [Internet]. 2008; 17 (2): 237-43.

191. Sarhan A, Muasher SJ. Kirurške komplikacije in vitro oplodnje. Pregled. Bliskoistočni Fert Soc J. 2007; 12 (1): N1.

192. Serour GI, Aboulghar M, Mansour R, Sattar MA, Amin Y, Aboulghar H. Komplikacije medicinski potpomognute koncepcije u 3.500 ciklusa. Fertil Steril [Internet]. 1998; 70 (4): 638-42.

193. Roest J, Mous H V, Zeilmaker GH, Verhoeff A. Incidencija glavnih kliničkih komplikacija u nizozemskom transportnom IVF programu. Hum Reprod Update [Internet]. 2 (4): 345-53.

194. Govaerts I, Devreker F, Delbaere A, Revelard P, Englert Y. Kratkoročne medicinske komplikacije oduzimanja 1500 oocita za in vitro oplodnju i prijenos embrija. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 1998; 77 (2): 239-43.

195. V. I. Kulakov, B. V. Leonov. In vitro gnojidba i njezini novi smjerovi u liječenju ženske i muške neplodnosti (teorijski i praktični pristupi): Vodič za liječnike. MUP. Moskva; 2004.782 rub.

196. Mashiach S, Bider D, Moran O, Goldenberg M, Ben-Rafael Z. Adnexal torzija hiperstimuliranih jajnika u trudnoći nakon terapije gonadotropinom. Fertil Steril [Internet]. 1990; 53 (l): 76-80.

197. Romanski PA, Melamed A, Elias KM, Stanić AK, Anchan RM. Povezanost između vršnih razina estradiola i torzije jajnika među simptomatskim pacijentima koji se liječe gonadotropinom. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2017; 34 (5): 627-31.

198. Kemmann E, Ghazi DM, Corsan GH. Torzija adneksa u trudnoćama izazvanim menotropinom. Obstet Gynecol [Internet]. 1990; 76 (3 pt): 403-6.

199. Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Biseri i zamke u dijagnozi torzije jajnika. Radiografija [Internet]. 28 (5): 1355-68.

200. Huchon C, Fauconnier A. Torzija adneksa: pregled literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2010; 150 (1): 8-12.

201. Mashiach R, Melamed N, Gilad N, Ben-Shitrit G, Meizner I. Sonografska dijagnoza torzije jajnika: točnost i prediktivni čimbenici. J Ultrazvuk Med [Internet]. 2011; 30 (9): 1205-10.

202. Steyaert SR, Leroux-Roels GG, Dhont M. Infekcije u vantelesnoj oplodnji: pregled i smjernice. Hum Reprod Update [Internet]. 6 (5): 432-41.

203. Pereira N, Hutchinson AP, Lekovich JP, Hobeika E, Elias RT. Antibiotska profilaksa za ginekološke zahvate prije i za vrijeme upotrebe potpomognutih reproduktivnih tehnologija: Sustavni pregled. J Pathog [Internet]. 2016; 2016: 4698314.

204. Einarsson S, Bergh C, Friberg B, Pinborg A, Klajnbard A, Karlstrom P-O, et al. Intervencija smanjenja težine za pretile neplodne žene prije IVF-a: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Hum Reprod. 2017; 32 (8): 1621-30.

205. Cardozo ER, Karmon AE, Gold J, Petrozza JC, Styer AK. Reproduktivni ishodi u ciklusima doniranja oocita povezani su s BMI davatelja. Hum Reprod [Internet]. 2016; 31 (2): 385-92.

206. Odbor za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu, Odbor za praksu Društva za potpomognutu reproduktivnu tehnologiju. Preporuke za darivanje spolnih stanica i zametaka: mišljenje odbora. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (l): 47-62.

207. Cakmak H, zastupnik Rosen. Stimulacija jajnika u bolesnika s karcinomom. Fertil Steril. 2013; 99 (6): 1476-84.

208. Coyne K, Purdy M, Leary K, Yaklic JL, Lindheim SR, Appiah LA. Izazovi i razmatranja u optimizaciji protokola stimulacije jajnika u bolesnika s onkofertilnošću. Front Public Heal [Internet]. 2014; 2.

209. Odbori za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu i Društva za potpomognutu reproduktivnu tehnologiju. In vitro sazrijevanje: mišljenje odbora. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (3): 663-6.

210. Shalom-Paz E, Almog B, Shehata F, Huang J, Holzer H, Chian R-C, et al. Očuvanje plodnosti za pacijente s rakom dojke koji koriste IVM praćeno vitrifikacijom oocita ili embrija. Reprod Biomed Online [Internet]. 2010; 21 (4): 566-71.

211. Reddy J, Turan V, Bedoschi G, Moy F, Oktay K. Pokretanje konačnog sazrijevanja oocita s agonistom hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRHa) naspram humanog horionskog gonadotropina (hCG) u bolesnika s rakom dojke koji su podvrgnuti očuvanju plodnosti: produženo iskustvo. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2014; 31 (7): 927-32.

212. Semprini AE, Macaluso M, Hollander L, Vucetich A, Duerr A, Mor G, et al. Sigurno začeće za parove koji se ne slažu s HIV-om: oplodnja prerađenom sjemenom od HIV-zaraženih partnera. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2013; 208 (5): 402.el-9.

213. Marques C, Guerreiro C, Soares SR. Svjetla i sjene o učinkovitosti IVF-a u žena zaraženih HIV-om: Sustavni pregled. Infect Dis Obstet Gynecol [Internet]. 2015; 2015: 517208.

Pregled dokumenata

Kliničke smjernice postavljaju suvremene pristupe dijagnozi i liječenju ženske neplodnosti. Dano:

- čimbenici koji utječu na početak trudnoće;

- oblici ženske neplodnosti;

- potpomognute reproduktivne tehnologije;

- algoritmi postupanja liječnika;

- informacije za pacijente;

- kriteriji za procjenu kvalitete medicinske skrbi pružene pacijentima s neplodnošću.

To Je Važno Znati O Planiranju

Dječja autosjedalica

Prehrana

To je cijelo pitanje.Komentari korisnikau autosjedalici za dojenčad dijete u potpunosti leži i pričvršćeno je jednim poprečnim čičak trakom u kovčegu, samo je poput kolica iz kolica, samo od čvrste plastike.

Koliko treba trudnoće nakon pobačaja?

Neplodnost

Je li moguće zatrudnjeti nakon pobačaja? - sve češće ovo pitanje brine ženu koja je jednom u životu odlučila prekinuti trudnoću. Bez obzira na okolnosti koje su je na to prisilile - došlo je do pobačaja ili je odluka o prekidu trudnoće bila namjerna, prije ili kasnije svaka žena želi saznati sreću majčinstva, jer je to dar koji joj je sama priroda dodijelila.

Prehrana djeteta sa 7 mjeseci: približni jelovnik u tablicama za mrvice na dojenju i umjetnom hranjenju

Neplodnost

Dijete, koje ima već 7 mjeseci, uspjelo je steći ideju o nekoliko vrsta povrća. Ponekad se beba približi ovoj dobi s raznolikim popisom jela u svojoj prehrani, pogotovo ako su prva dopunska hrana bila stara 4 mjeseca.

Sedam jednostavnih načina za izračunavanje savršenih dana za začeće

Porođaj

Ovo je važan, sretan, pa čak i svečan trenutak. Odluka o trudnoći je donesena, pregledi kasne (a ako ne, vrijeme je da se polože testovi koji su potrebni za planiranje trudnoće).